SURAT KETERANGAN NIKAH

Yang bertandangan dibawah ini :

1. Calon Suami
Nama :................................................................................
Bin :................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :................................................................................
Warga Negara :................................................................................
Agama :................................................................................
Pekerjaan :................................................................................
Tempat Tanggal :................................................................................

2. Calon Istri
Nama :................................................................................
Bin :................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :................................................................................
Warga Negara :................................................................................
Agama :................................................................................
Pekerjaan :................................................................................
Tempat Tanggal :................................................................................

Dengan ini telah dilaksankan pernikahan sah menurut sareat islam pada
(..................................) Di Desa Sukaraharja kec, cibeber kab, Cianjur dengan wali
“................................” Dedakngan saksi – saksi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan dalam keadaan
sehat rohani jasmani dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.