NO. ANGGOTA : …………………………………………………….........

NAMA : …………………………………………………….........
TEMPAT & TGL LAHIR : …………………………………………………….........
NO. TELP : …………………………………………………….........
ALAMAT : …………………………………………………….........
……………………………………………………...
RANTING / DOJO : …………………………………………………….........
PELATIH / DAN : …………………………………………………….........
EMAIL DAN INSTAGRAM (IG) : …………………………………………………….........
SABUK/KYU : …………………………………………………….........

FORM PENILAIAN

NO. GERAKAN KURAN CUKUP BAIK SANGA

G T
BAIK
KIHON (PUKULAN,
1.
TANGKISAN,
TENDANGAN)
2. KUDA – KUDA

3. KATA

4. KIHON KUMITE

5. PERFORMANCE

Bertempat di ………………...... Tgl… .................... 20 ……

KYU :
PENGUJI

(……………………………………………)
KOORDINATOR PENGUJI DAN …… KETUA KOMTEK

ENDANG ISHAK INDRA RIYADI, SH

DAN IV DAN II