Anda di halaman 1dari 1

:……………………………….

No. RM
: ……………………………….
Nama
FORMULIR SERAH : ……………………………….
UPT Tgl Lahir/Umur
: ……………………………….
PUSKESMAS TERIMA PASIEN Ruangan
: ……………………………….
Tanggal
PAGADUNGAN
Dari : RAWAT JALAN / IGD / PERAWATAN / PONED*
Ke : IGD / PERAWATAN / PONED*

Diagnosa :
Keadaan saat ini :
Kesadaran/GCS :
Tekanan Darah :……./…….mmHg
Pernafasan :…………x/menit
Nadi :………………x/menit
Suhu :……..◦C

Tidakan / Pemeriksaan Sudah Belum Keterangan


Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Pemasangan IV Line
Pemberian O2…………..liter/menit
Pemberian obat ……………………………………….
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan lain………………………………………
Tindakan………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………....

Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

(…………………………….) (…………………………)
Tandatangan dan nama jelas Tandatangan dan nama jelas

Anda mungkin juga menyukai