No. RM
: ……………………………….
Nama
FORMULIR SERAH : ……………………………….
UPT Tgl Lahir/Umur
: ……………………………….
PUSKESMAS TERIMA PASIEN Ruangan
: ……………………………….
Tanggal
PAGADUNGAN
Dari : RAWAT JALAN / IGD / PERAWATAN / PONED*
Ke : IGD / PERAWATAN / PONED*
Diagnosa :
Keadaan saat ini :
Kesadaran/GCS :
Tekanan Darah :……./…….mmHg
Pernafasan :…………x/menit
Nadi :………………x/menit
Suhu :……..◦C
(…………………………….) (…………………………)
Tandatangan dan nama jelas Tandatangan dan nama jelas