SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………..
NIK : ……………………………………………..
No HP : 1.………………………………………….
2……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan Pasien : ……………………………………….

Selaku penanggung jawab dari pasien :

Nama : ……………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………..
NIK : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
No. MR : ……………………………………………..
Ruang Rawatan : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia :

1. Mengikuti segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di RSUD ……………
2. Mengunjungi pasien minimal 1 x dalam seminggu

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Jambak, ………………………… 20…..

Ditetahu
Saksi Petugas Ruangan Yang Menyatakan

Matrai

Rp 10.000,-
………………………………………….. ……………………………………………

DIKETAHUI
DPJP Kepala Ruangan

…………………………………. …………………………………
NIP/SIP ………………………….. NIP…………………………………
 DEPOSITO PASIEN
Nama : ………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………...
No MR : ………………………………………..

Nama
No Tgl Uraian Debed / Kredit / Saldo &Paraf
Keluar Masuk petugas

Jambak, …………………………. 2023

Petugas Ruangan

……………………………………..

DIKETAHUI
DPJP Kepala Ruangan

…………………………………. …………………………………
NIP/SIP ………………………….. NIP…………………………………