Nama :………………………………………………………………. Nomor Induk Pegawai (NIP) :…………………………………………………………….... Pangkat/ Gol :………………………………………………………………. Jabatan : ……………………………………………………………….
Mohon meninggalkan Tugas Pada :
Hari/ Tanggal :………………………………………………………………. Keperluan :………………………………………………………………. ………………………………………………………............ ………………………………………………………............ ………………………………………………………............
Bandar Lampung,……../……../2020 Mengetahui Atasan Langsung, Pemohon Izin
Dr. Sudarmi, S.Pd., M.Kes __________________________