Anda di halaman 1dari 1

IZIN MENINGGALKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :……………………………………………………………….
Nomor Induk Pegawai (NIP) :……………………………………………………………....
Pangkat/ Gol :……………………………………………………………….
Jabatan :
……………………………………………………………….

Mohon meninggalkan Tugas Pada :


Hari/ Tanggal :……………………………………………………………….
Keperluan :……………………………………………………………….
………………………………………………………............
………………………………………………………............
………………………………………………………............

Bandar Lampung,……../……../2020
Mengetahui
Atasan Langsung, Pemohon Izin

Dr. Sudarmi, S.Pd., M.Kes __________________________


NIP. 196511051985032003 NIP.

Anda mungkin juga menyukai