Nomor :

Lampiran : 1 ( satu ) set

Perihal : Permohonan Kredit

KEPADA YTH.
PENGURUS KOPERASI KORPRI BERIMAN
KOTA BALIKPAPAN
Di
BALIKPAPAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. NAMA :

2. NIP :

3. UNIT KERJA :

4. NO. REKENING TABUNGAN :

5. NO. HP :

6. ALAMAT DOMISILI :

Dengan ini mengajukan permohonan kredit sebesar Rp............................... (.............................................................),

dengan jangka waktu pembayaran selama …… ( ……………………………………………………………..) bulan.
Kredit tersebut akan kami gunakan untuk ..............................................................................

Bersama ini terlampir saya sampaikan data pendukung mengenai permohonan kredit adalah sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir Pengajuan Kredit
2. Mengisi Surat Kuasa memotong Gaji dan Tunjangan oleh Bendahara OPD diatas materai yang diketahui
Kepala OPD
3. Mengisi Surat Keterangan dari Kepala OPD bahwa peminjam berdinas di OPD yang bersangkutan
4. Mengisi Surat Pernyataan Bendahara OPD
5. Mengisi Surat Pernyataan peminjam yang disetujui oleh suami / istri
6. Melampirkan Fotocopy KTP Suami/istri masing – masing sebanyak 1 lembar
7. Melampirkan Fotocopy Kartu Keluarga sebanyak 1 lembar
8. Melampirkan Fotocopy SK Awal 100 % dan SK Akhir
9. Melampirkan Slip Gaji / Tunjangan beserta rincian potongan Gaji / Tunjangan pada bulan yang
bersangkutan
10. Melampirkan Fotocopy Halaman depan buku rekening tabungan

Demikian permohonan kredit ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Balikpapan, …………………………………

PEMOHON,

…………………………………
 KOP OPD ( Di Stempel )

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala ………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………………..

Adalah benar PNS di lingkup OPD ………………………………… ( ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..................... )
Kota Balikpapan dan bukan termasuk dalam data PNS yang akan diserahkan kepada Pemerintah Pusat atau
Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur pada tanggal 1 Oktober 2016, serta bersedia untuk menginformasikan
kepada pihak KOPERASI KORPRI BERIMAN apabila terjadi mutasi ke OPD lain terhadap PNS tersebut nama diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Terimakasih.

Balikpapan, …………………………………….

Kepala OPD
…………………………………………………………
………………………………………………………..

…………………………………………………………..
………………………………………………………….
NIP. ………………………………………………….
 KOP OPD ( Di Stempel )
SURAT KUASA UNTUK PEMOTONGAN GAJI / TUNJANGAN KERJA PEGAWAI PENERIMA KREDIT

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Bendahara Gaji / Bendahara Pengeluaran pada OPD ……………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………

Untuk melakukan :
1. Penyisihan sebagian atas pembayaran gaji dan / atau tunjangan kerja yang sehubungan dengan
Pangkat/Jabatan saya pada OPD ………………………………………………………………. Setiap bulannya sebesar
Rp. ………………………………… ( ……………………………………………………………………………….. ) ;
2. Penyetoran jumlah tersebut angka 1 di atas kepada Rekening KOPERASI KORPRI BERIMAN Kota Balikpapan
pada BANK KALTIM dengan Nomor Rekening 0031551145 sebagai pembayaran atas angsuran utang pokok
dan bunga terhadap dana kredit yang saya terima dari KOPERASI KORPRI BERIMAN ;

Surat Kuasa ini tidak akan dan tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dengan dalih apapun dan hanya akan
berakhir apabila jumlah utang pokok dan bunga sudah dinyatakan LUNAS seluruhnya secara tertulis oleh pihak
KOPERASI KORPRI BERIMAN tersebut.

Penerima Kuasa dapat memberikan kuasa ini kepada Bendahara lainnya yang ditunjuk misalnya apabila terjadi
mutasi para pihak ( baik mutasi bendahara dan/atau mutasi peminjam ).

Surat Kuasa ini merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian Kredit yang ditandatangani antara
KOPERASI KORPRI BERIMAN dengan PEMINJAM.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan karenyanya segala akibat hukum
yang timbul dari atau berakar pada pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Balikpapan, ………………………………………….

PENERIMA KUASA YANG MEMBERI KUASA

BENDAHARA OPD
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Meterai 6000

………………………………………………………… ………………………………………………
NIP…………………………………………………… NIP. ……………………………………….

Mengetahui :
Kasubbag.Keuangan
OPD …………………………………………….
……………………………………………………..

…………………………………………………….
NIP………………………………………………..
 KOP OPD ( Di Stempel )
SURAT PERNYATAAN BENDAHARA OPD

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Bendahara Gaji / Bendahara Pengeluaran pada OPD ……………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan siap untuk melakukan pemotongan Gaji dan/atau Tunjangan Kerja dari PNS :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………

Atas kredit yang diberikan oleh KOPERASI KORPRI BERIMAN kepada PNS tersebut diatas sebagaimana tersebut
dalam dokumen Perjanjian Kredit dalam bentuk cicilan per bulan sebesar RP. …………….....
(………………………………………………………………… rupiah ) dari tanggal ……………s/d tanggal………………………… serta
menyetorkan langsung kepada Rekening KOPERASI KORPRI BERIMAN di Bank Kaltim dengan Nomor Rekening
0031551145 juga mengirimkan bukti setor pembayaran kepada pihak KOPERASI KORPRI BERIMAN.

Apabila terjadi mutasi terhadap Peminjam maka kami siap untuk menginformasikan data dimaksud kepada pihak
KOPERASI KORPRI BERIMAN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.TerimaKasih.

Balikpapan, …………………………………
Mengetahui : Bendahara Gaji / Pengeluaran OPD
Kepala OPD …………………………………………………….
…………………………………………………………………… ……………………………………………………

Meterai 6000

...................................................................... ………………………………………………………….
NIP. ……………………………………………………………….. NIP. …………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN PEMINJAM

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan siap untuk melakukan pembayaran hutang pada KOPERASI KORPRI BERIMAN atas kredit
yang diberikan oleh KOPERASI KORPRI BERIMAN kepada saya selaku PEMINJAM sebagaimana tersebut dalam
dokumen Perjanjian Kredit dalam bentuk cicilan per bulan sebesar RP. ……………………………………………………
( ………………………………………………………………… rupiah ) dari tanggal ……………s/d tanggal…………………………

Apabila terjadi mutasi ke OPD yang lain, maka kami siap untuk menginformasikan data mutasi dimaksud kepada
pihak KOPERASI KORPRI BERIMAN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.TerimaKasih.

Balikpapan, …………………………………
Mengetahui :
Suami / Istri dari PEMINJAM PEMINJAM

…………………………………………………. …………………………………………………………