Nomor :

Lampiran : 1 ( satu ) set

Perihal : Pembiayaan Pembelian
Barang

KEPADA YTH.
PENGURUS KOPERASI KORPRI BERIMAN
KOTA BALIKPAPAN
Di
BALIKPAPAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. NAMA :

2. NIP :

3. UNIT KERJA :

4. NO. HP :

5. ALAMAT DOMISILI :

Dengan ini mengajukan permohonan pembiayaan pembelian barang berupa *Kendaraan/ Elektronik/
Handphone/Sembako/ Lainnya, dengan nominal pembiayaan sesuai dengan harga barang tersebut dalam jangka
waktu pembayaran selama …… ( ……………………………………………………………..) bulan.

Bersama ini beberapa persyaratan yang harus saya lampirkan sebagai data pendukung mengenai permohonan
pembiayaan adalah sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir Pengajuan Pembiayaan Pembelian Barang
2. Mengisi Surat Kuasa memotong Gaji dan Tunjangan oleh Bendahara OPD diatas materai yang diketahui
Kepala OPD ( khusus pembiayaan nominal > Rp. 5.000.000,- )
3. Mengisi Surat Pernyataan Bendahara OPD ( khusus pembiayaan nominal > Rp. 5.000.000,- )
4. Mengisi Surat Pernyataan pemohon yang disetujui oleh suami / istri ( khusus pembiayaan
nominal > Rp. 5.000.000,- )
5. Melampirkan Fotocopy KTP Pemohon 1 lembar
6. Melampirkan Fotocopy Kartu Keluarga sebanyak 1 lembar
7. Melampirkan Fotocopy SK Awal 100 % dan SK Akhir ( khusus pembiayaan nominal > Rp. 5.000.000,- )
8. Melampirkan Slip Gaji / Tunjangan beserta rincian potongan Gaji / Tunjangan pada bulan yang
bersangkutan

Demikian permohonan pembiayaan ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Balikpapan, …………………………………

PEMOHON,

…………………………………
 KOP OPD ( Di Stempel )
SURAT KUASA UNTUK PEMOTONGAN GAJI / TUNJANGAN KERJA PEGAWAI PENERIMA KREDIT

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Bendahara Gaji / Bendahara Pengeluaran pada OPD ……………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………

Untuk melakukan :
1. Penyisihan sebagian atas pembayaran gaji dan / atau tunjangan kerja yang sehubungan dengan
Pangkat/Jabatan saya pada OPD ………………………………………………………………. Setiap bulannya sebesar
Rp. ………………………………… ( ……………………………………………………………………………….. ) ;
2. Penyetoran jumlah tersebut angka 1 di atas kepada Rekening KOPERASI KORPRI BERIMAN Kota Balikpapan
pada BANK KALTIMTARA dengan Nomor Rekening 0031551145 sebagai pembayaran atas angsuran utang
pokok dan jasa terhadap dana pembiayaan pembelian barang yang saya terima dari KOPERASI KORPRI
BERIMAN ;

Surat Kuasa ini tidak akan dan tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dengan dalih apapun dan hanya akan
berakhir apabila jumlah utang pokok dan jasa sudah dinyatakan LUNAS seluruhnya secara tertulis oleh pihak
KOPERASI KORPRI BERIMAN tersebut.

Penerima Kuasa dapat memberikan kuasa ini kepada Bendahara lainnya yang ditunjuk misalnya apabila terjadi
mutasi para pihak ( baik mutasi bendahara dan/atau mutasi peminjam ).

Surat Kuasa ini merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian Pembiayaan yang ditandatangani
antara KOPERASI KORPRI BERIMAN dengan PEMINJAM.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan karenyanya segala akibat hukum
yang timbul dari atau berakar pada pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Balikpapan, ………………………………………….

PENERIMA KUASA YANG MEMBERI KUASA

BENDAHARA OPD
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Meterai 6000

………………………………………………………… ………………………………………………
NIP…………………………………………………… NIP. ……………………………………….

Mengetahui :
Kasubbag.Keuangan
OPD …………………………………………….
……………………………………………………..

…………………………………………………….
NIP………………………………………………..
 KOP OPD ( Di Stempel )
SURAT PERNYATAAN BENDAHARA OPD

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Bendahara Gaji / Bendahara Pengeluaran pada OPD ……………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan siap untuk melakukan pemotongan Gaji dan/atau Tunjangan Kerja dari PNS :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………

Atas pembiayaan pembelian barang yang diberikan oleh KOPERASI KORPRI BERIMAN kepada PNS tersebut diatas
sebagaimana tersebut dalam dokumen Perjanjian Pembiayaan dalam bentuk cicilan per bulan sebesar RP.
…………….....(………………………………………………………………… rupiah ) Selama …. Bulan, serta menyetorkan langsung
kepada Rekening KOPERASI KORPRI BERIMAN di Bank Kaltimtara dengan Nomor Rekening 0031551145 juga
mengirimkan bukti setor pembayaran kepada pihak KOPERASI KORPRI BERIMAN.

Apabila terjadi mutasi terhadap Peminjam maka kami siap untuk menginformasikan data dimaksud kepada pihak
KOPERASI KORPRI BERIMAN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.TerimaKasih.

Balikpapan, …………………………………
Mengetahui : Bendahara Gaji / Pengeluaran OPD
Kepala OPD …………………………………………………….
…………………………………………………………………… ……………………………………………………

Meterai 6000

...................................................................... ………………………………………………………….
NIP. ……………………………………………………………….. NIP. …………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN PEMINJAM

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan siap untuk melakukan pembayaran hutang pada KOPERASI KORPRI BERIMAN atas
Pembiayaan pembelian barang yang diberikan oleh KOPERASI KORPRI BERIMAN kepada saya selaku PEMINJAM
sebagaimana tersebut dalam dokumen Perjanjian Pembiayaan dalam bentuk cicilan per bulan sebesar
RP. …………………………………………………… ( ………………………………………………………………… rupiah ) selama …. Bulan

Apabila terjadi mutasi ke OPD yang lain, maka kami siap untuk menginformasikan data mutasi dimaksud kepada
pihak KOPERASI KORPRI BERIMAN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.TerimaKasih.

Balikpapan, …………………………………
Mengetahui :
Suami / Istri dari PEMINJAM PEMINJAM

…………………………………………………. …………………………………………………………