Malang , Tgl

Hal : Permohonan Kepada :

Kredit KUSUMA Pemimpin Cabang
BANK BPR JATIM
di
MALANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .
Nama Ibu Kandung : .
Alamat : .
Gol / Pangkat : .
Jabatan : .
Instansi / Kantor : .
Alamat Kantor : .

Dengan ini mengajukan permohonan pinjaman/Kredit Pegawai pada BANK BPR JATIM Cabang
Malang.
Sejumlah : Rp. .
(......)
Untuk Keperluan :
Jangka Waktu : ..Bulan (.....)

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan administrasi kami lampirkan :

1. Pas foto ukuran 4 X 6 ( 1 lembar ).
2. Rekomendasi. dari Instansi yang bersangkutan
3. Surat Kuasa Pemotongan Gaji.
4. Surat Pernyataan Bendahara Gaji.
5. Surat Pernyataan Debitur Fotocopy KTP ( 2 lembar ) dan Fotocopy KSK ( 1 lembar ).
6. Fotocopy Kartu Pegawai dilegalisir ( 1 lembar ).
7. Fotocopy legalisir Surat Keputusan Pegawai Negeri Sipil
8. Surat Keterangan Gaji / Pendapatan.
9. Surat Kuasa Pemotongan Gaji.
10. Surat Pernyataan Bendahara Gaji.
11. Surat Pernyataan Debitur
12. Foto Copy Bukti Kepemilikan Jaminan Tambahan
11

Demikian permohonan ini dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala / Pimpinan Hormat kami,

( ) ( )
 Malang , Tgl

Hal : Rekomendasi Kepada :

Pemimpin Cabang
BANK BPR JATIM
di
Malang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .
Alamat : .
Gol / Pangkat : .

Jabatan : .
Instansi / Kantor : .
Alamat Kantor : .

Menurut pertimbangan kami atas pengajuan dari pemohon :

Nama : .
Alamat : .
Gol / Pangkat : .

Sejauh kewenangan ada dengan ini kami menerangan bahwa yang bersangkutan tidak memiliki
kredit pada bank lain dan kami dapat menyetujui agar permohonan kredit tersebut dapat direalisir,
selanjutnya kami ikut bertanggung jawab atas penyelesaian pengembalian kredit sampai lunas.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala / Pimpinan

( .. )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....
Instansi : .....
Pangkat / Jabatan : .....
N.I.P : .
Alamat Rumah : .
Alamat Kantor : .

Selaku Pemberi Kuasa

Memberi kuasa kepada :

Nama : .
Selaku Bendahara Gaji
Pada Instansi : .
Alamat Kantor : .
Selaku Penerima Kuasa.

-KHUSUS-
Untuk memotong gaji saya yang saya terima pada setiap bulan, yang selanjutnya dibayarkan
kepada BANK BPR JATIM di Malang sebagai angsuran pinjaman saya kepada BANK BPR
JATIM di Malang selaku Pemberi Pinjaman.

Surat Kuasa ini berlaku mulai sejak _______________________________ sampai dengan kredit
dinyatakan lunas oleh Pemberi Pinjaman.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditanda tangani oleh pihak Pemberi dan Penerima Kuasa.

Malang , Tgl

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai Rp. 6.000,-

( ... ) ( . )
 SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .
Alamat : .
Pangkat / NIP : .
Jabatan : .

Dengan ini menerangkan :

Nama : .
Alamat : .
Pangkat / NIP : .
Jabatan : .
Instansi / Kantor : .

Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan
sebagai berikut :
- Gaji Pokok :
- Tunj. Istri / Suami :
- Tunjangan anak :
- Tunjangan beras :
- Tunjangan jabatan :
- Penerimaan lain-lain :
JUMLAH KOTOR Rp.
Potongan-potongan :
- Potongan beras :
- Simpanan wajib :
- Pph 21 :
- Angsuran KPR / Lain :
- Lain-lain :
JUMLAH POTONGAN Rp.

JUMLAH PENERIMAAN BERSIH Rp.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan permohonan kredit pada BANK BPR
JATIM Cabang Malang.

Malang , Tgl
Mengetahui
Kepala / Pimpinan Bendahara Gaji

( ) ( . )
 SURAT PERNYATAAN BENDAHARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....
Jabatan : .....
NIP : .....
Alamat / Telp. : .

Dengan ini kami menyatakan bahwa, kami sanggup untuk memotong gaji/pendapatan dengan cara
dipotong langsung pada saat pengambilan gaji di BANK BPR JATIM Cabang Malang dan akan
disetor sebagai angsuran pinjaman pada BANK BPR JATIM Cabang Malang :

Nama : .
Jabatan : .
NIP : .
Alamat Rumah / Telp. : .

Tiap-tiap bulan sesuai dengan besarnya angsuran pokok dan bunga sebesar Rp...
(...) hingga pinjaman yang
bersangkutan lunas.
Apabila data gaji/pendapatan yang bersangkutan tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
sehingga terjadi tunggakan angsuran kredit maka kami sanggup untuk Menjamin dalam
penyelesaiannya sampai dengan kekayaan pribadi (personal guarantie).

Demikian surat pernyataan kesanggupan penyetoran uang pada BANK BPR JATIM Cabang
Malang kami buat untuk diketahui seperlunya.

Malang , Tgl.

Mengetahui Bendahara Gaji

Kepala / Pimpinan

Materai Rp. 6.000,-

( ) ( .. )

Mengetahui,
BANK BPR JATIM CABANG MALANG

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....
Jabatan : ....
NIP : ....
Alamat / Telp. : .

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tempat tinggal yang saya tempati saat ini adalah milik sendiri / bukan tempat tinggal sewa
atau kontrak.
2. Tidak sedang menikmati fasilitas pinjaman dari bank lain.
3. Tidak akan memindahkan gaji saya di :
Kantor / Dinas : .
Kecamatan : .
Kabupaten / Kota : .

Ke Bendahara lain sebelum kredit saya di BANK BPR JATIM Cabang Malang Lunas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata dikemudian hari
data yang saya sampaikan tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka tindakan tersebut
memenuhi unsur tindak pidana sebagaimana pasal 242 KUHP yaitu tentang Pemalsuan Data.

Malang , Tgl

Yang menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

( . )

Mengetahui
Kepala / Pemimpin Bendahara Gaji

( .. ) ( ... )
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI/KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Pekerjaan :

Alamat :

Suami / Istri / Keluarga

N a m a :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada yang bersangkutan diatas untuk memberikan
pinjaman sesuai ketentuan yang berlaku dan kami ikut bertanggungjawab atas pengembalian
angsuran tersebut sampai dengan lunas.

Malang,
Yang Membuat Persetujuan.

SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN KREDIT PEGAWAI NEGERI

N a m a : ..

Pekerjaan : ..

Alamat : ..

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa kredit yang saya terima dari
BANK BPR JATIM sebesar Rp ...............................................................................................................
Yang cair tanggal ,benar-benar saya pakai sendiri untuk kepentingan
keluarga dan tidak saya pisah-pisah ,dipinjamkan pada orang lain .Apabila nanti pemakaian kredit
tidak sesuai dengan pernyataan saya diatas ,maka saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku ( dianggap penipuan ).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
daripihak manapun .

Malang,
Yang Membuat Peryataan.

()