Contoh Manual Mutu

MANUAL MUTU
PUSKESMAS GRIBIG
Disusun Oleh :
DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

PUSKESMAS GRIBIG
2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan
Manual Mutu Puskesmas Gribig Kota Malang tahun 2016 dapat
terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi Puskesmas Gribig sangat
penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap
seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas Gribig
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat
penting bagi pelaksanaan Puskesmas Gribig sebagai sebuah puskesmas
dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi.Secara umum ruang
lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas Gribig mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan
karena memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus
selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di
PuskesmasGribig Kota Malang.Harapannya Manual Mutu yang dimiliki
PuskesmasGribigini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh
penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada
Puskesmas Gribig Kota malang
Malang, 14 November 2016

UPT PuskesmasGribig
Kepala
drg. Camelia Finda arisanti

NIP. 19750113 200312 2
007
Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 1

PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen manual mutu Puskesmas Gribig Kota Malang

dikerjakan bersama-sama oleh tim sebagai panduan penerapan sistem
manajemen mutu yang mengacu pada pedoman penyusunan dokumen
akreditasi puskesmas. Seluruh anggota tim berkomitmen dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu pada Puskesmas Gribig dengan caramenerapkan,
memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan sistem
pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
dan para pelanggan PuskesmasGribig Kota Malangpada khususnya.
Puskesmas Gribig Kota Malang berusaha keras untuk memenuhi
kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap
maupun rawat jalan serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai
persyaratan akreditasi serta peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta berusaha melakukan perbaikan secara terus menerus, maka dari itu
kami mempunyai:
VISI
Mewujudkan Pelayanan Kesehatan Yang Berkualitas Menuju Masyarakat
Sehat dan Mandiri
MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas sesuai
standart
2. Mewujudkan lingkungan sehat yang mendukung peningkatan
derajat kesehatan masyarakat

KEBIJAKAN MUTU
Puskesmas Gribig bertekad memberikan pelayanan kesehatan yang

bermutu dengan mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkualitas serta
mengutamakan kepuasan dan keselamatan pengguna layanan kesehatan
sesuai visi misi, peraturan, dan perundangan yang berlaku serta
senantiasa melakukan perbaikan berkesinambungan dengan :
1. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamtan pengguna
layanan melalui standart mutu layanan, kelengkapan sarana, dan
Profesionalisme sumber daya manusia.
2. Memperhatikan kebutuhan dan harapan pengguna layanan kesehatan
3. Meningkatkan pencapaian target seluruh program kesehatan yang ada
di Puskesmas
4. Membina kemandirian masyarakat untuk peningkatan derajat
kesehatan individu, keluarga dan masyarakat
5. Menggalang kemitraan dengan berbagai kalangan masyarakat.
MOTTO
“Kesehatan Anda Kebanggaan Kami“
TATA NILAI
“EDUKATIF”
1. Empati
Melayani dengan sepenuh hati
2. Dedikasi
Semangat dalam berkarya dan melayani pasien
3. Unggul
Memiliki kelebihan dalam memberikan pelayanan kesehatan
4. Komitmen
Dengan semangat dan sepenuh hati menjalankan sesuatu yang
menjadi tekad bersama

5. Adil
Tidak berpihak atau berat sebelah pada kepentingan tertentu
6. Tanggung jawab
Setiap pekerjaan yang di bebankan dikerjakan dengan baik sesuai
dengan tugas dan fungsinya
7. Integritas
Jujur, tulus, ikhlas dan bertanggungjawab
8. Fleksibel
Memberikan kemudahan dalam pelayanan
JANJI LAYANAN
Kami Siap Memberikan Pelayanan yang Berkualitas Secara Profesional
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai
komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus
berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah–langkah
sebagai berikut:
1. Pelayanan pada Puskesmas Gribig Kota Malang berlandaskan
etika pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Pelayanan pada PuskesmasGribig Kota Malang diselenggarakan
sesuai standart;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilan bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap
masyarakat secara konsisten.

STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA

TANGAN
1 1 Februari sekretariat Misi :
2017 1. Memberikan pelayanan
kesehatan dasar yang
berkualitas
2. Mendorong kemandirian
masyarakat untuk hidup
sehat
3. Mendorong kemadirian
masyarakat untuk
menciptakan lingkungan
sehat
Motto :
Kesehatan Anda
Kebanggaan Kami
Tata nilai :
1. Guyub
Menjaga kerukunan
dalam sinergisitas
mewujudkan visi dan
misi
2. Responsif
Cepat, tanggap dan
tanggung jawab
menjalankan tugas
yang telah di berikan
3. Inovatif
Belajar mengeluarkan
ide dan kreatifitas
untuk mencapai

kualitas, efisiensi, dan
efektifitas dalam
bekerja
4. Bersih
Memperhatikan dan
mmelihara kerapian
dan kebersihan baik
diri sendiri maupun
lingkungan kerja
5. Integritas
- Jujur
- Adil
- Disiplin
- Sopan dan
santun
6. Gotong Royong
Bekerjasama saling
bahu membahu untuk
memberikan yang
terbaik bagi pelanggan

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..…………………………………………………………………….. 1
PENDAHULUAN……..…………………………………………………………………….
2
VISI…………..……………………………...………………………………………………
2
MISI…………..……………………………………………..……………………………….
2
KEBIJAKAN MUTU……..…………………………………………………………………
3
MOTTO……………………………………………………………………………………...
3
TATA NILAI………………………………………………………………………………… 3
KOMITMEN
BERSAMA............................................................................................ 4
STATUS REVISI……………………………………………………………………………
4
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………………
6
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………...
8
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………...
8
B. RUANG LINGKUP…………………………………………………………....
16
C. TUJUAN………………………………………………………………………..
18
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN………………………………………..
19
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………….………………………………………..
19
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN…………………………………………………………………………….. 21
A. PERSYARATAN UMUM……………………………………………………
21
B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………………………………..
21
C. PENGENDALIAN REKAMAN……………………………………………..
22
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN…………………………………………
27
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………..
27
B. FOKUS PADA PELANGGAN……………………………………………..
27
C. KEBIJAKAN MUTU………………………………………………………...
27
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………………..
28
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI…………….
32
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU……………………………………………..
35
G. KOMUNIKASI INTERNAL…………………………………………………
36
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN……………………………………………………..

37
A. UMUM………………………………………………………………………..
37
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………..
37

C. LUARAN TINJAUAN……………………………………………………….
37
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA……………………………………………….
39
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA…………………………………………..
39
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA……………………………...
39
C. INFRASTRUKTUR………………………………………………………….
40
D. LINGKUNGAN KERJA…………………………………………………….
40
BAB VI PENYELENGGARAAN
PELAYANAN………………………………………. 41
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………………………….
41
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)………………………….
50
BABVII MONITORING DAN EVALUASI……………………………………………...
67
BABVIII PENUTUP…………………………………………………………………….…
68

BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANGProfil Organisasi

a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Gribig terletak di pusat kota Kecamatan
Kedungkandang Kota Malang, Puskesmas Gribig memiliki luas
wilayah, 11,83 Km2 dengan batas – batas antara lain :
a. Sebelah Timur : desa Kedung Rejo Pakis Kab. Malang.

b. Sebelah Barat kelurahan Polehan Kota Malang
c. Sebelah Utara Desa Sekarpuro Pakis Kab.Malang
d. Sebelah Selatan Kelurahan Kedung Kandang Kota Malang.
Dengan luas wilayah kerja 11,83 km² yang terdiri dari 4 desa, 55
RW, dan 399 RT. Puskesmas Gribig memiliki bangunan yang
berdekatan dengan instansi atau kantor lainPegadaian,
Telkomdan Pasar Induk Kelurahan Madyopuro, kantor cabang
bank sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk
datang mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas Gribig
beralamat di JalanKi. Ageng Gribig No 97 Kecamatan
Kedungkandang Kota Malang, Kode Pos 65138.
Data Demografi
Saat ini PuskesmasGribig Kota Malang memiliki cakupan

layanan jumlah penduduk sekitar 75.295 jiwa yang tersebar
pada 4 (empat) desa yang tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1.
Data Desa di Wilayah Puskesmas Gribig
No Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

RW RT Posyandu Kader
1 Madyopuro 17 123 18 172

2 Lesanpuro 11 94 11 144
3 Sawojajar 16 120 16 171
4 Cemorokandang 11 61 12 96
JUMLAH 55 399 57 583
Sumber : Data Dasar Puskesmas GribigTahun 2016
Tabel 2.
Data Penduduk Puskesmas Gribig
No Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
penduduk Bumil bayi Balita
1 Madyopuro 19.557 304 301 1721
2 lesanpuro 18.659 290 271 1709
3 Sawojajar 25.778 401 326 2124
4 Cemorokandang 11.281 175 216 1241
JUMLAH 75.295 1170 1114 6795
Data keadaan sampai akhir tahun 2016Puskesmas Gribig

memiliki sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) baik berupaPos Pelayanan
Kesehatan terpadu (Posyandu) dan termasuk juga kadernya yang
keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki
Puskesmas Gribig terlihat pada tabel berikut:

Tabel 3.
Data UKBM PuskesmasGribig
NO kelurahan JUMLAH SARANA
. Ponkeskel Posyand Posyandu Poskestre Kelurahan
u Balita Lansia n Siaga
1. Madyopuro 1 17 12 2 1
2. Lesanpuro 11 8 1 1
3. Sawojajar 1 16 16 2 1
4. Cemorokandang 1 12 9 1 1
JUMLAH 10 57 45 6 4
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Gribig saat ini memiliki
jumlah karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan
dengan standar ketenagaan yang ada dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. Jumlah
seluruh karyawan yang dimiliki oleh PuskesmasGribig saat ini
hanya berjumlah 44 orang, yang terbagi dalam berbagai
kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan Puskesmas
Gribig selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 5.
Data Ketenagaan PuskesmasGribig
NO. TINGKAT PNS PTT HONDA MAGANG JUMLAH
PENDIDIKAN PUSAT
1. Dokter Umum 2 - - 2
2. Dokter Gigi 3 - - 3
3. Bidan 8 - 2 10
4. Perawat 7 - 7
5. Perawat Gigi 2 - - - 2
6. Sanitarian 1 - - - 1
7. Ahli Gizi 2 - - - 2
8. Asisten 2 - - - 2
Apoteker
9. Laborat 1 - - - 1
10. Admin 4 - 3 3 10
11. Tukang Kebun - - - 1 1
13. Supir - - - 1 1
14. Prokes 1 1
15. kebersihan 1 1
JUMLAH 44
Sumber : Data Dasar Puskesmas Gribig Tahun 2017
c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas adalah:

Mewujudkan Pelayanan Kesehatan Yang Berkualitas Menuju
Masyarakat Sehat dan Mandiri
d. Misi Organisasi
1. Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas
sesuai standart
2. Mewujudkan lingkungan sehat yang mendukung
peningkatan derajat kesehatan masyarakat
e. Struktur Organisasi
Puskesmas Gribig dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh
Kepala Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis
struktur organisasi Puskesmas Gribig dapat digambarkan sebagai
berikut:
PERMENKES NO.75 TAHUN 2014
KEPALA UPT PUSKESMAS GRIBIG

drg. Dinna Indarti
KETUA TIM MUTU SUB BAGIAN TATA USAHA

dr.Irham Nizami Pitono S.AP
KEUANGAN KEPEGAWAIAN SP2TP RUMAH TANGGA

Srinayu Pitono Sulastri Yeti Martiningsih
PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN

PENANGGUNGJAWAB UKM ESSENSIAL & PENANGGUNGJAWAB UKM PENANGGUNGJAWAB JARINGAN PELAYANAN
PERORANGAN,KEFARMASIAN &
KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN PUSKESMAS & JEJARING FASYANKES
LABORATORIUM
dr.Wida Sekarani P dr.Wida Sekarani P dr.Irham Nizami dr.Irham Nizami
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN

PROMKES DAN UKS KESEHATAN JIWA : Dyah Ariningsih PELY.PEM.UMUM : dr.Irham Nizami PJ PUSTU dan BIDAN PJ WILAYAH KELURAHAN
- PJ PROMKES : Umi Zuhroh S.KL KES.GIGI MASYARAKAT : Wiheni PELY.PEM.GILUT : drg.Dwi Rahayu K - PUSTU LESANPURO : Dewi Fatima
: Bagus Bakhtiar S.KM - UKGS : Andrean Asmara KIA,KB BERSIFAT UKP - POSKESKEL MADYOPURO : Ellis Widiastuti S
- PJ UKS : Ari Dwi Karya L - UKGM : Wiheni - PJ KIA : I Gusti Ayu K - PUSTU SAWOJAJAR : Erlina Widowati
KES. TRADISIONAL
KES.LINGKUNGAN : Umi Zuhroh S.KL - PJ KB : Dwi Rahayu K - PUSTU CEMOROKANDANG : Srimar Yulianty
KOMPLEMENTER : Umi Zuhroh
KIA,KB BERSIFAT UKM GADAR/UGD : Asminaningsih
(BATRA)
- PJ KIA : I Gusti Ayu K S.ST KESEHATAN OLAHRAGA : Andrean Asmara GIZI BERSIFAT UKP : Ratnawati JEJARING FASYANKES : dr.Wida Sekarani P
- PJ KB : Dwi Rahayu K KESEHATAN INDERA : Asminaningsih KEFARMASIAN : Yayuk Triwulan DPM,BPM,LABORATORIUM
GIZI BERSIFAT UKM : Eny Fitrianti W KESEHATAN LANSIA : Suparti Aneng - GD.FARMASI : Yayuk Triwulan SWASTA,RS
PENCEGAHAN & PEMERINTAH,SWASTA,DPS,
KESEHATAN KERJA : Ratnawati - KAMAR OBAT : Agus Susatyo
PENGENDALIAN PENYAKIT BPS
: KESEHATAN MATRA : Ulfa Rama LABORATORIUM : Nurainun N
- PJ IMUNISASI : Ratih W KESEHATAN REMAJA : Andrean Asmara LOKET : A.Mashudi BIDAN dan PERAWAT PENDAMPING
- PJ P2 DIARE : Dyah Ariningsih : Yeni Alfi S - KEL.LESANPURO : Dwi Murlianti
- PJ P2 ISPA : Dwi Murlianti REKAM MEDIK : Yeni Alfi S Suparti Aneng
- PJ P2 HIV / AIDS : Rahayu Tugas Tutik AMBULANCE : Totok Ananto M. Ulfa Rama
- PJ P2 TB : Rahayu Tugas Tutik - KEL.MADYOPURO : I Gusti Ayu
- PJ PTM : Suparti Aneng Yeti Martiningsih
- PJ SURVEILANCE : Yeti Martiningsih Dyah Ariningsih
- PJ P2 KUSTA : Dyah Ariningsih - KEL.SAWOJAJAR : Ratih Widyaningtyas
- PJ P2 DIPTERI : Yeti Martiningsih Rahayu Tugas Tutik
- PJ P2 DBD : Ulfa Rama Asminaningsih
PERKESMAS : Ari Dwi Karya L - KEL.CEMOROKANDANG : Dwi Rahayu K
Sri Handayani
Suspiati
PJ PUSLING : Ratih Widyaningtyas
f. Moto Puskesmas
Moto Puskesmas Gribig adalah:
“Kesehatan Anda Kebanggaan Kami“

g. Tata nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas
gribig adalah “EDUKATIF” :
1. Empati
Melayani dengan sepenuh hati
2. Dedikasi
Semangat dalam berkarya dan melayani pasien
3. Unggul
Memiliki kelebihan dalam memberikan pelayanan kesehatan
4. Komitmen
Dengan semangat dan sepenuh hati menjalankan sesuatu
yang menjadi tekad bersama
5. Adil
Tidak berpihak atau berat sebelah pada kepentingan tertentu
6. Tanggung jawab
Setiap pekerjaan yang di bebankan dikerjakan dengan baik
sesuai dengan tugas dan fungsinya
7. Integritas
Jujur, tulus, ikhlas dan bertanggung jawab
8. Fleksibel
Memberikan kemudahan dalam pelayanan
2. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Puskesmas Gribig sebagai berikut :
Puskesmas Gribig bertekad memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu dengan mewujudkan pelayanan kesehatan yang
berkualitas serta mengutamakan kepuasan dan keselamatan
pengguna layanan kesehatan sesuai visi misi, peraturan, dan
perundangan yang berlaku serta senantiasa melakukan perbaikan
berkesinambungan dengan :
1. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamtan
pengguna layanan melalui standart mutu layanan, kelengkapan
sarana, dan Profesionalisme sumber daya manusia.

2. Memperhatikan kebutuhan dan harapan pengguna layanan
kesehatan
3. Meningkatkan pencapaian target seluruh program kesehatan
yang ada di Puskesmas
4. Membina kemandirian masyarakat untuk peningkatan derajat
kesehatan individu, keluarga dan masyarakat
5. Menggalang kemitraan dengan berbagai kalangan masyarakat.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Gribig terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen,
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi :
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala
dilakukan setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji
berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas,
lintas sektor dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat
diperlukan;
3. Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kota Malang.
4. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha
berdasarkan data program Puskesmas.
5. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan
manajemen di Puskesmas. Untuk mendukung Kepala
Puskesmas menjalan tugas dan fungsinya mengelola
Puskesmas.
6. Bertanggung jawab atas administrasi, membantu
pengelolana keuangan, dan pengelolaan sumberdaya
lainnya.

7. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha
secara keseluruhan
8. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas
serta data kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan
semua pihak yang membutuhkan:
9. Membuat struktur organisasi.
10. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.
11. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas.
12. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai

dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab.
13. Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan

konsultasi dengan Kepala Puskesmas.
14. Melakukan file kepegawaian.
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :

1. Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa :
- Pertemuan pra lokakarya mini (pembinaan penanggung
jawab terhadap pelaksana); dilakukan pada mingguke
dua atau tiga setiap bulan;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke
tiga atau empat setiap bulan;
- Lokakarya mini tribulanan (lintas sektor) dilakukan
pada minggu ke tigasetiap tribulan;
- Pertemuan Tim Audit Internal setiap bulan setelah
dilakukan pelaksanaan audit;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan setiap
bulan setelah pelaksanaan penilaian risiko dan FMEA;
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dilakukan setiap bulan;

- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain
Pelanggan dilakukan setiap bulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Januari
dan Juli;
- Pertemuan lintas sektor dilakukan setiap saat sesuai
kebutuhan;
- Pertemuan campuran dilakukan setiap saat sesuai
kebutuhan.
2. Pembinaan Kepala Puskesmas terhadap Penanggung
Jawab dan Pelakaana dilakukan secara berkala/terjadwal
setiap 1 (satu) bulan sekali melalui lokakarya mini bulanan
dan pembinaan sewaktu-waktu;
3. Pembinaan Penanggungjawab UKM esensial terhadap
pelaksana dilakukan secara berkala setiap 1 (satu) bulan
sekali dan pembinaan sewaktu-waktu;
4. Pembinaan Penanggungjawab UKM pengembangan
terhadap pelaksana dilakukan secara berkala setiap 1
(satu) bulan sekali dan pembinaan sewaktu-waktu;
5. Pembinaan Penanggungjawab UKP, Laboratorium dan
Farmasi terhadap pelaksana dilakukan secara berkala
setiap 1 (satu) bulan sekali dan pembinaan sewaktu-
waktu;
6. Pembinaan Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan
Puskesmas dan Jejaring Pelayanan Kesehatan terhadap
pelaksana dilakukan setiap1 (satu) bulan sekali dan
pembinaan sewaktu-waktu.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
1. Konsultasi ke Dinkes Kota Malang terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan
setiap 1 (satu) bulan;

3. Evaluasi dan Monitoring cakupan kegiatan dan kinerja
dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali;
4. Analisis dan pelaporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali;
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi :
a. Gizi.
1. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada
kasus dan rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
2. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika
ditemukan balita malnutrisi di masyarakat atau kasus
rujukan dari desa;
3. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila
ada rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di
masyarakat;
4. Konseling pemberian ASI eksklusif kepada seluruh ibu
hamil dan ibu nifas, yang dilakukan setiap 4 (empat) kali
setiap tahun;
5. Konseling gizi terpadu di setiap posyandu yang ada di
wilayah Puskesmas Gribig;
6. Pemantuan status gizi balita di wilayah kerja dilakukan 2
(dua) kali dalam setiap tahun;
7. Pemantauan dan pemberian vitamin A yang dilakukan
sebanyak 2 (dua) kali dalam setahun;
8. Pemberian tablet Fe kepada setiap ibu hamil minimal 90
tablet Fe;
9. Penyuluhan pencegahan anemia pada remaja putri
dilakukan sebanyak 1 (satu) kali dalam setahun;
10. Monitoring penggunaan garam beryodium sebanyak 1
(satu) kali;
11. Surveilans gizi yang dilakukan setiap bulan yang
berhubungan dengan pelaporan dari posyandu.

b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun
minimal 4 (empat) kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neonatus, Bayi
dan Balita Resti di masyarakat dilakukan setiap bulan
dengan cara kunjungan rumah terutama yang resti;
3. Kelas Bumil dilakukan di setiap kelurahan sebanyak 2
(dua) paket, satu paket sebanyak 4 (empat) kali pertemuan;
4. Kelas Balita dilakukan di setiap kelurahan terbagi menjadi
3 (tiga) , 1 (satu) kelas sebanyak 3 (tiga) kali pertemuan;
5. Penyuluhan kesehatan reproduksi di sekolah sebanyak 2
(dua) kali dalam setahun;
6. Pertemuan dengan Bidan Praktek Mandiri sebanyak 2 (dua)
kali dalam setahun;
7. Safari KB dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun.
c. Promosi Kesehatan:
1. Refresing kader Posyandu dilakukan minimal 1 (satu) kali
setahun;
2. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 4
(empat) kali setahun;
3. Musyawarah masyarakat kelurahan yang dilakukan
minimal satu kali dalam setahun;
4. Survei Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dilakukan
sebnayak dua kali dalam setahun;
5. Pendampingan kelurahan siaga dilakukan sebanyak dua
kali dalam setahun;
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :

a. Pelayanan Rawat Jalan dilakukan sesuai Peraturan Walikota
….. No.……….tahun…………yaitu mulai hari Senin-Kamis jam

07.00-12.00 WIB, hari Jumat jam 07.00-10.00 WIB, hari Sabtu
07.00-11.00 WIB;
b. Pelayanan laboratorium dilakukan sesuai Peraturan Bupati
Kabupaten ……… No. ……. tahun ………. yaitu mulai hari
Senin-Kamis jam 08.00-12.00 WIB, hari Jumat jam 08.00-
10.00 WIB, hari Sabtu 08.00-11.00 WIB;
c. Pelayanan farmasi dilakukan sesuai Peraturan Bupati
Kabupaten ……… No. ……..tahun………….yaitu mulai hari
Senin-Kamis jam 08.00-12.00 WIB, hari Jumat jam 08.00-
10.00 WIB, hari Sabtu jam 08.00-11.00 WIB.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
standar akreditasi Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum
sistem manajemen mutu, tanggungjawab manajemen, kebijakan
mutu puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, puskesmas Gribig, dalam Manual Mutu ini juga
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja
setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses.

b. Ketua Tim Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung
jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial,
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
pengembangan; Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP), Farmasi dan Laboratorium;dan penanggung jawab jaringan
pelayanan puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
Mempunyai tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
proses yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerus.
d. Pelaksana program dan unit, mempunyai tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam melakukan tugas sesuai dengan
prosedur yang telah ada;
2) Melaporkan hasil penemuan dan laporan kegiatan sesuai
waktu yang telah ditetapkan;
3) Mengikuti kegiatan insidential yang berhubungan dengan
peningkatan pengetahuan atau kompetensi.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Gribig merupakan
penjabaran dan penerapan dari kebijakan pemerintah tentang
pelayanan kesehatan pada masyarakat yang di dasarkan atas
perundang-undangan yang berlaku serta peraturan-peraturan

lainnya yang terkait sebagaimana tertuang dalam Manual Mutu
ini.
b. Puskesmas Gribig menetapkan, mendokumentasikan,
menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara
berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Gribig, yang meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
didalam proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian
proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi
yang diperlukan untuk mendukung operasi dan
pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan
hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk
mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan serta
perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Gribig
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Gribig dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya Puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang
bertujuan untuk:

a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem
mutu dan memberikan prosedur umumkegiatan yang berkaitan
dengan sistem mutu;
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan
berdasarkan standar untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu
layanan, sistem pengendalian mutu dan prosesperbaikan yang
berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan;
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepadamasyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan
pembenahan pelayanan secara terus-menerus;
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang
jelas terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka
serta dengan siapa mereka bekerjadan kepada siapa mereka
bertanggung jawab secara langsung atau melaporkanpekerjaannya;
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Gribig
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini
adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
Praktik Kedokteran;
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan
di Kabupaten/Kota;

2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
2014 tentang Puskesmas;
2016 tentang Manajemen Puskesmas;
9) Peraturan Daerah Kota Malang Nomor 12 Tahun 2010
tentangPelayanan Kesehatan
10) Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……… Nomor….
Tahun…..Tentang …………
11) Dst……..
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah
Buku Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas yang
dikeluarkan oleh Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian
Kesehatan.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk
atau layanan secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh
seorang pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan
kenyataan setelah menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau
mengantisipasi terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang
salah berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara
rinci pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci
yang berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang
nenjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan
produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses
penyusunan rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala Puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah
strategis terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Gribig Kota Malang menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem
Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin
dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi
dan pengukuran terhadap proses maupun output guna menjamin
terpenuhinya harapan dan kepuasan pelanggan Puskesmas Gribig.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Gribig Kota Malang melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan
mutu, sasaran mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan
oleh Standar Akreditasi Puskesmasserta prosedur yang diperlukan
untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan
pengendalian proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Puskesmas Gribig Kota Malang menetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan
dasar dan pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan
yang dapat diterima oleh pelanggan Puskesmas Gribig serta
memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian pelayanan
tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu
yang disusun di Puskesmas Gribig Kota Malang meliputi:

a. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan
Sasaran Mutu
b. Dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumenlevel4:Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Gribig dapat berbentuk data

elektronik (kaset, CD, flasdisk) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu,
Buku, Rekam Medis, Foto). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen
dan data yang dibuat oleh unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila
telah ditinjau dan disetujui oleh Sekretaris tim akreditasi untuk
penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar dokumen, serta
disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu untuk dikaji implementasinya,
dibuatkan buku daftar dokumen dan dibuatkan pengantar kepada
Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk dilakukan penomoran dan
selanjutnya dibuatkan disposisi permintaan pengesahan dari Kepala
Puskesmas Gribig.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang
terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku
Daftar Dokumen”.Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa
dipisahkan dan ditarik dari peredaran.Dokumen-dokumen yang
berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus berada di
unit/bagian tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani
unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen Master
atauDokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai
informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali
Dokumen yang dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi
Puskesmas.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka
harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui
mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan
harus dengan persetujuan unit/bagian terkait dan Wakil Manajemen

MutuPuskesmas Gribig.Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian
dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggungjawab Pelayanan
Klinis (UKP), dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggungjawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual
Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan,
penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang
telah dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan
ditempatkan pada tempat yang layak untuk melindungi dari
kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner,
komputer atau tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan,
penanggung jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan
dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak:
Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada
halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo
Pemerintah Daerah Kota Malang di sebelah kiri dan logo Puskesmas
di sebelah kanan, nama Puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL
MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal
berlaku.

c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu
“Dokumen Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”,
pendistribusiannya dibawah tanggung jawab Wakil Manajemen
MutuPuskesmas Gribig.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:
Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap
“DOKUMEN TERKENDALI“ dan “Nomor” serta “Berlaku Tanggal”
pada halaman depan pojok kanan atas. Contoh cap pendistribusian
salinan terkendali sebagai berikut :
DOKUMEN INDUK
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN KADALUWARSA
Nomor :
Berlaku Tanggal :
Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait

diberikan nomor yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan
pengendali pada setiap unit/bagian, dengan ketentuan kode sebagai
berikut:
Kode Penerima
Salinan
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD

07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi
16 Pelayanan Program KIA/KB
17 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
18 Pelayanan Program Gizi
19 Pelayanan Program P2P
20 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
21 Pelayanan Lain-lain
Kode Jenis Dokumen

Singkatan
SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi

Puskesmas…yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha
sebagai pengendali dokumen, dilaksanakan oleh Sekretaris Tim
Akreditasi untuk menyimpan dan memelihara dokumen masteratau
dokumen induk dan diberi stempel “DOKUMEN INDUK”pada pojok
kanan atas.

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:
Manual Mutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat
didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen
MutuPuskesmas Gribig atas persetujuan Kepala Puskesmas Gribig
dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi
secara selektif. Halaman depan dari salinan“Tidak Terkendali” diberi
cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari
terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk
melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari
masukan penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas; penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan,
kefarmasian dan laboratorium; dan penanggung jawab jaringan
pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko,
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) atau Tim
Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena
adanya perubahan kebijakan manajemen dan dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi
pada lembar revisi.Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil
Manajemen Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Wakil
Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan.Tanggal berlakunya
revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim
Akreditasi Puskesmas Gribig harus memastikan bahwa bagian yang
direvisi telah digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual
Mutu yang telah dilakukan revisi ditarik dari peredarannya untuk
disimpan serta diberi cap dengan tulisan “DOKUMEN
KADALUWARSA”.

g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala
Wakil Manajemen MutuPuskesmas Gribig Kota Malang akan
melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan
untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang
berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen MutuPuskesmas Gribig Kota Malang bertanggung
jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan
memelihara sistem manajemen mutu secara berkesinambungan.Melalui
koordinasi dengan Kepala Puskesmas Gribig dilakukan penetapan
tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu,
penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil Manajemen Mutu dan tim
yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan sistem
manajemen mutu dilakukan secara periodik dalam pengelolaan sistem
manajemen mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Gribig dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Gribig Kota Malang melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalammemenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi
dengan jelas dan organisasi harus dapatmemastikan bahwa persyaratan
pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum
proses berjalan.
Puskesmas Gribig Kota Malang berupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan Puskesmas danmengadakan pengawasan serta
kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas
Gribig.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen,
mendefinisikan komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Gribig Kota

Malang. Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini
dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan
organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk
menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi.
Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan
ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam
organisasi Puskesmas Gribig dan pada unit/bagian masing-masing.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Gribig menetapkan perencanaan mutu.Perencanaan
iniditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang
dihasilkan telahmemenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai
sistem manajemen mutu.Penetapan perencanaan mutu
didokumentasikan dalam format yang disesuaikandengan urutan
proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan
Kebijakan, Pedoman, Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan
Kegiatan Sistem Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses
yangdilaksanakan.
2. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan
sasaran mutu.Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan
mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan,yang
meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan Manajemen, indikator
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan indikator penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas Gribig yang
diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh
Puskesmas Gribig serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal

(SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan Kota Malang, yang
diuraikan sebagai berikut :

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PADA AREA PR
PUSKESMAS GRIBIG KOTA MALANG
TAHUN 2016
Unit Targ
No. Indikator Mutu Standar
Pelayanan t
A. ADMEN
1. Rekam Medis Input 1. Kelengkapan sarana dan
100 % >70%
Rawat Jalan prasarana
Proses 1. Jam buka pelayanan sesuai
100 % >90%
dengan ketentuan
2. Kelengkapan dan ketepatan
pengisian identitas rekam medis 100 % >60%
Output 1. Penyediaan dokumen rekam

medis >10 menit 100 % >65%
2. Kepuasan pengunjung
100 % >70%
2 Kepegawaian Input 1. Ketersediaan SDM

100% >75%
Proses 1. Jumlah SDM sesuai dengan
100% >75%
kebutuhan puskesmas
2. SDM sesuai dengan Tupoksi
100% >80%
Output 1. Beban kerja sesuai dengan SDM
100% >70%
yang berkompeten
2. Pelayanan sesuai dengan
100% >70%
kebutuhan pelanggan
3. Kepuasan pelanggan
100% >75%
B UKM
2. Program Gizi Input 1. Ketersediaan SDM
100% 100%
2. Ketersediaan sarana dan
>80% >75%
prasarana
Proses 1. Ketepatan pelaporan tentang
>100% >70%
program gizi
2. Kepatuhan pelaksanaan SOP >95% >75%
Output 1. Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan >100% >90%
2. Cakupan penimbangan (D/S)

>70% >70%
3. Balita naik berat badannya >70% >70%

(N/D)
4. Balita bawah garis merah (BGM)

<3% <3%
5. Rumah tangga mengkonsumsi

garam beryodium >94% >94%
6. Pemberian kapsul vit A dosis

tinggi pada bayi 6 -11 bulan >97% >97%
7. Pemberian kapsul vit. A dosis

tinggi pada bayi 12-59 bulan >97% >97%
8. Pemberian 90 tablet besi pada

ibu hamil >84% >84%
9. Ibu hamil kurang energi kronis

(KEK) <10% <10%
10. Pemberian tablet tambah

darah pada remaja putri >20% >20%
11. Pemberian PMT–P pada balita

kurus
>100
>100%
%
C. UKP
1. Ruang Input 1. Ketersediaan SDM
100% >80%
Laboratorium
100% >50%
prasarana
Proses 1. Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan 100% >80%
laboratorium
2. Kepatuhan petugas terhadap
100% >75%
SOP Penggunaan APD
3. Waktu tunggu pemeriksaan
laboratorium Darah Lengkap 100% >70%
Output
1. Kepuasan pengunjung
100% >70%
2. Ruang Input 1. Ketersediaan SDM

100% >30%
Farmasi
prasarana 100% >50%

Proses 1. Membuat kartu stock untuk
100% >50%
setiap 0bat
2. Kepatuhan terhadap
penggunaan antibiotik pada 100% >50%
pasien ISPA dan Diare
3. Membuat SBBK di tanda tangani
pemberian dan penerima serta 100% >50%
kepala puskesmas
Output 1. Kepuasaan pengunjung
80% >70%
3 Ruang input 1. Ketersediaan SDM

100% 60%
pemeriksaan
umum 2. Sarana dan prasarana
100% 60%
proses 1. Kelengkapan rekam medis
100 % 60%
2 kelengkapan penulisan resep

100% 65%
output 1. Kepuasan pasien 100% 70%

2. Ketepatan penulisan resep
100% 60%
4 Ruang ibu dan input 1. Ketersediaan SDM

100% 70%
anak/KB
2. Sarana dan prasarana
100% 65%
proses 1. Kelengkapan kartu ibu
100% 80%
2. Kelengkapan kartu K4 KB
100% 80%
Output 1. Pelayanan kesehatan bumil
sesuai standart dengan 95% 80%
kunjungan lengkap(k4)
2. Droup out k1-k4
<5% <5%
3. Cakupan KB aktif
70% 50%
4. Cakupan peserta KB baru

10% 5%
5. Cakupan KB droup out

<10% <10%

6. Cakupan peserta Kb
mengalami komplikasi 3,5% 3,5%
7. Cakupan peserta KB
mengalami efek samping 12,5% 25%
Dengan kriteria hasil penilaian sasaran mutu yg dapat dicapai

adalah ≥ 75 dikategorikan baik, 50 – 75 dikategorikan cukup, dan
kurang bila <50.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Gribig harus didukung
oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas; Penanggung jawab
Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium; dan
penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi :
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Gribig;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja
setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses perbaikan mutu.
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung
yang terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim
Penyusun Manual Mutu.
2) Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Gribig;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Gribig
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
Wewenang:

1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal
yang telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan
dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu.
3) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)Puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)Puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerusdalam lingkup
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)Puskesmas.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) guna mencapai sasaran mutu yang telah
dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan
terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program.
4) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian

dan laboratorium:
Tanggung jawab :
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup
pelayanan klinis;

pelayanan klinis;
serta melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup
pelayanan klinis.
Wewenang :
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis
guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam
Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk
dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi
persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu
pelayanan klinis.
5) Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan :
Tanggung jawab:
jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan;
kesehatan;
serta melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup
kesehatan.
Wewenang:

1. Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatanguna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatanuntuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis.
b. Struktur Organisasi
Puskesmas Gribig Kota Malang sebagaimana dijelaskan dalam
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung
jawab antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap
mutu dalam organisasiPuskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk
seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan
tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan
Wewenangyang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing
personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh
sekretariat pengendalian dokumen dalam hal ini adalah sekretaris
akreditasi Puskesmas.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Gribig menunjuk 1 (satu) orang Wakil
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Gribig;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Gribig
ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Gribig terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja danpelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Gribig
terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL

Puskesmas Gribig Kota Malang dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran
mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa
rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat
keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem
Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan
Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut:
No Jenis Jadwal Ket
Unit Terkait
. Kegiatan Pelaksanaan .
1. Kegiatan apel Hari senin-kamis, Seluruh Staf Induk
pagi sabtujam 07.30 Puskesmas Gribig
2. Dinamisasi Hari senin dan Seluruh
staf pada waktu StafPuskesmas
kondisional Gribig
3. Pertemuan Setiap akhir bulan Bidan Koordinator
bidan dan Bidan Desa
koordinator
dan bidan
desa
5. Lokakarya Minggu III setiap Seluruh
mini bulanan bulan berjalan hari StafPuskesmas
rabu. Gribig
6. Lokakarya Minggu III setiap Seluruh
mini tribulan tribulan hari kamis StafPuskesmas
Gribig
7. Pertemuan Setiap bulan Anggota tim Audit
Tim Audit sebelum jadwal Internal
Internal pelaksanaan audit
8. Pertemuan Minggu I setiap Anggota tim
Tim tribulan Manajemen Risiko
Manajemen
Risiko/PMKP
9. Pertemuan Minggu I setiap Anggota Tim Survei
Tim Survei tribulan. Kepuasan dan
Kepuasan dan Komplain
Komplain Pelanggan
Pelanggan
10. Pertemuan Minggu I setiap Tim Manajemen
Tim tribulan Mutu, Tim Audit
Manajemen Internal, dan unit
Mutu terkait
11. Rapat Setahun 2 (dua) Seluruh
Tinjauan kali yaitu di bulan StafPuskesmas
Manajemen Januari dan Juli, Gribig
(RTM) minggu II

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Gribig Kota Malang memiliki kebijakan untuk
selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu
organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun.Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin
kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas
Gribig.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Gribig Kota
Malang berisi informasi antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen(RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun
hasil audit mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya Puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu
dan pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi
keputusan dan tindakan yang berhubungandengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;

2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen
Mutu, terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan
secara terusmenerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Gribig,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-
ukuranindikator dari proses pelayanan Puskesmas Gribig;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan Puskesmas Gribig dan penyediaanSumber
Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap
perubahan-perubahandidalam undang-undang dan peraturan-
peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan
untuk mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi
dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadaprisiko yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Gribig Kota Malang berkewajiban melakukan
analisis terhadap ketersediaansumberdaya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.Penyediaan sumberdaya
meliputibaik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun
pelayanan klinis.Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan,
kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk
pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan
audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Puskesmas gribig KotaMalang menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
1) Gedung Puskesmas induk;
2) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL).
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak),
yang terdiri dari :
1) Komputer (PC);
2) Sistem operasi Windows;
3) CPU;
4) Mesin Pemanggil Antrian
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
1) Toilet umum;
2) Tempat parkir;
3) Tempat ibadah (Mushola).
C. LINGKUNGAN KERJA

Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan
berbagai upaya antara lain :
1) Kegiatan kebersihan:
1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;
2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari.
2) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap
bulan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja
Puskesmas Gribig Kota Malang melakukan perencanaan yang
baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran
terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan
masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses
masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen
Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui
survei kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan
menyediakan sumber daya yang spesifik untuk pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat
memberikan umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM);
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk
memperluas jangkauan kepada masyarakat.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan
pengujian yang spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM);

b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti
bahwa proses realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) memenuhi persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas GribigKota Malang menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu
dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur
Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM), meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat essensial;
2. Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas GribigKota Malangsecara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai
bentuk komitmen Puskesmas GribigKota Malangmemberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) PuskesmasGribigKota MalangGribigKota Malangselalu
berusaha terus menerus memenuhi persyaratan yang telah
ditentukan;
3) Puskesmas GribigKota Malangakan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas GribigKota Malangmenetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau

sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
sebagaimana dalam Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Dengan
Sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)melalui
mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa yang dilakukan
setahun 1 (satu) kali;
4. Pertemuan Forum Peduli Puskesmas;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei mawas diri dan
survei Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
3. Pembelian dan Pengadaan
Puskesmas GribigKota Malangmelakukan
pengadaanmaterial/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada
masyarakat diperoleh dari Dinas Kesehatan Kota Malang.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas GribigKota Malangmerencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan
hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang
cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur,
poster dan lain-lain yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan
kompetensi pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas GribigKota Malangmelakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak
lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit
Internal, Tim Manajemen risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata
Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei
(PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian
terjadi baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan
maupun setelah program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
dilakukan di Puskesmas GribigKota Malangdimulai dari proses
identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya
yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan
secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei
kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat
secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas GribigKota Malang
mengacu kepada dokumen Kebijakan dan ProsedurJenis dan Tata
Cara Survei Kebutuhan Masyarakatdan dokumen Kebijakan dan
Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran program :
Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan
upaya yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat;

3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika
kegiatan tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di
masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya
terhadap masyarakat.
Kewajiban:
1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Gribig;
2. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan
keterjangkauan pemerataan kesehatan yang diselenggarakan;
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga
dan masyarakat beserta lingkungannya;
4. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja
PuskesmasGribig agar terwujud derajat kesehatan yang
setinggi- tingginya;
5. Melakukan koordinasi dengan sektor terkait dalam pemberian
pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Posyandu,
Polindes dan jaringan pelayanan kesehatan lain dan dalam
fungsi pembinaan (Dinkes Kota dan Kantor Kecamatan).
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
Puskesmas Gribig memastikan menerapkan manajemen risiko
dan keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran
kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM).Pelaksanaan lebih
rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap
masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen
Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

1. Umum:

Puskesmas GribigKota Malangmerencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya
kepada masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
2. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen
Mutu, Puskesmas GribigKota Malangmemantau informasi tentang
persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas GribigKota
Malangtelah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat.Metode untuk
memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan antara lain
dengan dilakukan menggunakan kuisioner, kotak puas/tidak
puas, kotak saran, dan pengaduan langsung.
3. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas GribigKota Malangdilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit
terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/tim yang
telah dibentuk dengan keputusan Kepala Puskesmas Gribig, Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas GribigKota Malang.

Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada auditee dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas GribigKota Malangsebagai
bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit,
tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal.
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

Puskesmas GribigKota Malangmenerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem
manajemen mutu pada layanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan.Jika hasil yang
direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian
produk atau layanan di bidang Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

1) Puskesmas GribigKota Malangmelakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat
memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar
akreditasi;

2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim
Audit Internal atau Penanggung jawab Unit masing-masing
dan Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan
diberikan surat penugasan oleh Kepala Puskesmas GribigKota
Malang;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar
apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi
dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.
6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak

Sesuai:
1) Puskesmas GribigKota Malangmenetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk
atau layanan upaya di masyarakat yang salah tidak akan
terulang;
2) Puskesmas GribigKota Malangmenetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak
sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang
untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah
memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
7. Analisis Data:

Puskesmas GribigKota Malangmenentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang
sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara
terus menerus yang dapat dilakukan.Analisis ini mencakup data
yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya.Analisis data menyediakan informasi yang
berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya Puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang
meliputi:
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang
belum terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit
mutu layanan upaya;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan
upaya;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
upaya;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya
yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada
masyarakat dan produk-produk layanan klinis yang tidak
sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas GribigKota Malangsecara terus menerus
meningkatkan sistem manajemen mutu layanan upaya kepada
masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu,
hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan
serta tinjauan manajemen.Puskesmas GribigKota Malangakan
terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan
upayasesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
9. Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Gribig pada
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk
mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian
mutu layanan upayaantara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan upayatidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan
upayadilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang
telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesma Gribig;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Gribig atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;

11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Wakil Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit
internal maupun dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui
mekanisme pertemuan mutu yang secara rinci diuraikan
dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Gribig (baik lisan maupun
tertulis) diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan
Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau survei
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat selanjutnya
dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
Kepala Puskesmas untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
10. Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap
penyebab-penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
upayadengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas GribigKota Malangmelakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang
baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari
Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan
klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan
medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan renovasiruang UGD;
- Perencanaan pembangunan gudang alkes.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan APAR.
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas GribigKota Malangmenetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu
dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis, meliputi :
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas GribigKota Malangsecara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis.
Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas
GribigKota Malangmemberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinisdalam bentuk program dan
kegiatan telah diuraikan;

2) Puskesmas GribigKota Malangselalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas GribigKota Malangakan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas GribigKota Malangmenetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau
sasaran pelayanan klinismelalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, baliho, dan x-
banner;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas GribigKota Malangmemastikan pembelian maupun
pengadaan obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh
dari institusi yaitu:
Kegiatan Pengelolah Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3):
1) PT. Putra Restu Ibu Abadi
Untuk pengangkutan, dan
pengolahan/pemanfaatan/pemusnahan limbah bahan
berbahaya dan beracun (B3)
Kegiatan Pengadaan:
 Dinas Kesehatan Malang:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan, dan reagen.
b. Verifikasi barang yang dibeli
PuskesmasGribigKota Malangmemastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melalui proses
verifikasi oleh Dinas Kesehatan Kota Malang sehingga dipastikan
barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
PuskesmasGribigKota Malangmerencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang
cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah
terkalibrasi.
b. Tersedianya tenaga yang cukup sesuai, berupa :
- Dokter Umum;
- Dokter Gigi;
- Bidan;
- Perawat;
- Perawat gigi;
- Analis;
- Asisten Apoteker;
- Sanitarian;
- Ahli Gizi;
- Petugas loket pendaftaran;
- Petugas Rekam Medik;
- Supir Ambulans;
- Petugas Kebersihan;
- Petugas Dapur.
2) Validasi proses pelayanan
Puskesmas GribigKota Malangmelakukan validasi pelayanan
klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei

Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan
dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Penanganan Keluhan dan
Survei Kepuasan Pelanggan.Validasi ini termasuk untuk proses
dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan
dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas
GribigKota Malangmulai dari proses penerimaan pasien awal baik
yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Unit
Gawat Darurat (UGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta
identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan
akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di
Puskesmas GribigKota Malangsecara lebih rinci mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas GribigKota Malangmenjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinisdi Puskesmas Gribig akan
terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan
kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuangdalam Kebijakan tentang Hak
dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
pelayanan yang berlaku di Puskesmas;
2. Mendapatkan informasi atas :

a. Penyakit yang diderita;
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
penyulit sebagai akibat tindakan tersebut, cara
mengatasinya dan alternatif lainnya;
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak
menderita penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis;
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan
berkaitan dengan pelayanan;
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil,
jujur dan manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya
dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan;
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang
dapat membahayakan masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
kesehatan.
Kewajiban Pasien:
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali;
2. Membawa kartu berobat, bagi yang sudah pernah berobat;
3. Membawa kartu BPJS/KIS/ASKES, bagi yang memiliki;
4. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
5. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta
petunjuk pengobatan;

6. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang
masalah kesehatannya kepada tenaga kesehatan di
Puskesmas.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
PuskesmasGribigKota Malangmelaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi
spesimen atau dokumen rekam medik melalui pengamanan
dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur
Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata
Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Gribig memastikan kelengkapan instrumen dan
standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan
pasien.Keselamatan pasien (patientssafety) telah menjadi isu
global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di Puskesmas.
Ada 5 (lima) isupenting yang terkait dengankeselamatan pasien
(patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Puskesmas Gribig yaitu: keselamatan pasien (patiens safety),
keselamatan pekerjaatau petugaskesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan-peralatan di Puskesmas yang bisa
berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas,keselamatan
lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan kelanjutan pelayanan Puskesmas.Pelaksanaan
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Gribig
memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Gribig;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Gribig terhadap pasien
dan masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
Puskesmas Gribig;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di
PuskesmasGribig;

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan
Klinis
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Gribig sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien
(patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja
klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien;
6) Mendidikstaf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC)dan berpotensi
menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit
Puskesmas Gribig harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit
Puskesmas Gribig, waiib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibatyang
tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat
laporan insidennya dengan mengisiForm Laporan Insiden
pada akhir jam kerja/shift kepada atasanlangsung yaitu
Penanggung jawab unit masing-masing paling lambat 2x24
jam;

3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan
memeriksa laporan dan melakukan grading risikoterhadap
insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Gradebiru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing,
waktumaksimal 1 (satu) minggu;
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing,
waktumaksimal2 (dua) minggu;
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh
Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Gribig, waktu
maksimal 45 hari;
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh
Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Gribig, waktu
maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2
minggu) atau berarti dalam kategori grading grade biru dan
hijau, selanjutnya dibuat laporan hasil
investigasidandisertakan form laporan insiden oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-
masing, disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit termasuk dalam grade kuning
dan merah, maka tidak perlu menunggu selama 1-2 minggu,
tetapi langsung dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) disertai form laporan insiden;

7. Selanjutnya TimPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan
Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam
grade biru dan hijau maka hanya diperlukan investigasi
sederhana ulang oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP). Tetapi bila termasuk dalam grade
kuning dan hijau maka dilaporkan kepada Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas, dan meminta untuk dibentuk
Tim RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petunjuk"Safety alert" untukmencegah
kejadian yang sama terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi
dan rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Gribig;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan
umpan balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko
Puskesmas Gribig menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja keselamatan pasiendi Puskesmas
Gribig, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan
pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Gribig memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah

terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Gribig memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana
terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden
yang terjadi di Puskesmas Gribig;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei
penilaian keselamatan pasien.
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan
mendukung staf dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Gribig memastikan ada anggota manajemen
yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa
menjadi penggerak dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua
program latihan staf Puskesmas dan memastikan pelatihan
ini diikuti dan diukur efektivitasnya.
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen risiko klinis maupun non klinis, serta
memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat
secara proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien.

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan
pasien.
1) Puskesmas Gribig melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan
dan nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Puskesmas Gribig memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka
tentang insiden dengan pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Gribig memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi
insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada
pasien dan keluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien.
1) Puskesmas Gribig memastikan staf yang terkait telah
terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Gribig memastikan mengembangkan kebijakan
yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure
Modes and Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis yang
lain yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi

dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko
tinggi.
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi
sistem keselamatan pasien.
1) Puskesmas Gribig menggunakan informasi yang benar dan
jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment
risiko, kajian insiden dan audit serta analisis untuk
menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup
penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf
atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan instrument
yang menjamin keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Gribig melakukan kegiatan analisis terhadap
insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme
pelaporan diatas dengan menggunakan form laporan insiden.
Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas
Gribig.Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya
sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
Puskesmas GribigKota Malangmerencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses
peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;

c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen
Mutu, Puskesmas GribigKota Malangmemantau informasi
tentang persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas
GribigKota Malangtelah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode
untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan
dengan memasang kotak saran, menggunakan kuisioner, dan
pengaduan langsung.
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas GribigKota Malangdilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan
unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/tim
yang telah dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP)
audit internal Puskesmas GribigKota Malang. Metode audit
dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian
dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan
hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas GribigKota Malangsebagai bahan masukan untuk

Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan
serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang
ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal.
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Puskesmas GribigKota Malangmenerapkan metode yang
sesuai untukpemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem
Manajemen Mutu pada layanan klinis.Metode-metode ini
menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil
yangdirencanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakanperbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan
klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) Puskesmas GribigKota Malangmelakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan klinis yang diberikan kepada
masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim
Audit Internal yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Gribig;
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan
surat penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar
apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi
dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap
seluruh kegiatan pemantauan.

6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak
Sesuai:
1) Puskesmas GribigKota Malangmenetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk
atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas GribigKota Malangmenetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah
dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan
verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau
standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk
atau Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam
Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis
Tidak Sesuai.
6.7 Analisis Data:

Puskesmas GribigKota Malangmenentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen
Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus
menerus yang dapat dilakukan.Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya.Analisis data menyediakan informasi yang
berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;

2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses
pelayanan termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil
audit mutu layanan klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan
klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis
yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan
layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas GribigKota Malangsecara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit,
analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.Puskesmas GribigKota Malangakan terus menerus
melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai
dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh
PuskesmasGribigKota Malangpada Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang
diperlukan agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak
akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan
klinis dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis
yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan
sasaran mutu Puskesmas Gribig;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari
proses kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Gribig atau pihak-
pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Wakil Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Gribig (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan,
keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi

atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada Tim Pengaduan dan Survei Kepuasan
Pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen
Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan
tindak lanjut keluhan pelanggan.
6.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap
penyebab-penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
PuskesmasGribigKota Malang memastikan implementasi Sistem

Manajemen Mutu dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring
dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui
proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup
ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui
mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2
(dua) kali yaitu Bulan Juni dan Desember;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan
dan dilakukan evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim
Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4
(tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-
angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran
mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar
masalah dan target waktu penyelesaian;

BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap

pelayanan kesehatan termasuk Puskesmas maka pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu
upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait
dengan pelaksanaan Sistem ManajemenMutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak
dapat dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu.PuskesmasGribigKota Malang telah memiliki Manual Mutu yang
merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem
Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.

Contoh Manual Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Manual Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU

DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan

Manual Mutu Puskesmas Gribig Kota Malang tahun 2016 dapat

terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi Puskesmas Gribig sangat

penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap

seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di

Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat

penting bagi pelaksanaan Puskesmas Gribig sebagai sebuah puskesmas

dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi.Secara umum ruang

lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen

Mutu di Puskesmas Gribig mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai

Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan

selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan perkembangan di

PuskesmasGribig Kota Malang.Harapannya Manual Mutu yang dimiliki

PuskesmasGribigini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh

penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada

Puskesmas Gribig Kota malang

Malang, 14 November 2016

drg. Camelia Finda arisanti

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 1

Penyusunan dokumen manual mutu Puskesmas Gribig Kota Malang

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 2

Puskesmas Gribig bertekad memberikan pelayanan kesehatan yang

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 3

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 4

NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 5

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 6

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 7

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN……………………………………………………..

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 8

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 9

1. LATAR BELAKANGProfil Organisasi

a. Sebelah Timur : desa Kedung Rejo Pakis Kab. Malang.

Saat ini PuskesmasGribig Kota Malang memiliki cakupan

No Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

1 Madyopuro 17 123 18 172

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 10

3 Sawojajar 16 120 16 171

JUMLAH 55 399 57 583

Sumber : Data Dasar Puskesmas GribigTahun 2016

1 Madyopuro 19.557 304 301 1721

2 lesanpuro 18.659 290 271 1709

3 Sawojajar 25.778 401 326 2124

4 Cemorokandang 11.281 175 216 1241

JUMLAH 75.295 1170 1114 6795

Sumber : Data Dasar Puskesmas GribigTahun 2016

Data keadaan sampai akhir tahun 2016Puskesmas Gribig

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 11

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 12

PERMENKES NO.75 TAHUN 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS GRIBIG

KETUA TIM MUTU SUB BAGIAN TATA USAHA

KEUANGAN KEPEGAWAIAN SP2TP RUMAH TANGGA

PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN

dr.Wida Sekarani P dr.Wida Sekarani P dr.Irham Nizami dr.Irham Nizami

PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN

PJ PUSLING : Ratih Widyaningtyas

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 13

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 14

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Manual Mutu Puskesmas GRiBIG KOTA MALANG TAHUN 2017 15

10. Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.