Nama: NIP: Jabatan Dokter Gigi: Golongan Ruang

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN
BULAN :
NAMA :
NIP :
JABATAN DOKTER GIGI :
GOLONGAN RUANG :
No BUTIR KEGIATAN JUMLA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 )
b. Konsul Pertama
drg. Muda
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik Konsultan
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
oleh Dokter Gigi Umum
a. Tingkat Sederhana
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 )
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
c. Komplek Tingkat I
drg. Madya
d.. Komplek Tingkat II
drg. Utama
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
b Komplek Tingkat II
drg. Madya
c. Komplek Tingkat III
drg. Utama
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
e. Komplek Tingkat III
drg. Utama
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada Pasien
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama
B PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT GIGI DAN
MULUT
1. Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
C PENIGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PENCEGAHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
2. Melakukan Pengamatan Epideomologi Penyakit
Gigi dan Mulut
a. Mengumpulkan Data
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )
3. Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9
D PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Inap
a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut Rawat Jalan
E PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji Kesehatan
4. Melakukan Visum Et-Repertum
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama
6. Mengawasi Penggalian Mayat untuk Pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa Pemeriksaan Laboratorium
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 )
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama
b. Dengan Pemeriksaan Laboratorium
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya

1 2 3 4 5 6 7 8 9
8. Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama
c. Sepi Pasien
9 Melakukan Tugas pada Daerah Konflik Rawan / Daerah
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang
10 Memimpin Suatu Unit Kerja Pelayanan Kesehatan
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang
Kepala UPTD Puskesmas .......................................
..................................................
N PELAKSANAAN KEGIATAN DOKTER GIGI
BULAN :
UNIT KERJ : DINAS KESEHATAN

KOTA : MALANG
PUSKESMA :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
Yang Membuat
.......................................
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI
NAMA : drg.Dinna Indarti TAHUN : 2013
NIP : 19780717 201001 2 002 UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
JABATAN DOKTER GIGI : DOKTER GIGI MUDA KOTA : MALANG
GOLONGAN RUANG : PENATA/III C PUSKESMAS : DINOYO
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLAH
Mengetahui, Malang,
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo Pejabat Yang Bersangkutan
dr. Wuryaningsih drg. Dinna Indarti

NIP. 19531114 198003 2 005 NIP. 197807172010012000
SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 0.000
sangkutan
10012000
BULAN : FEBRUARI
NAMA : drg.Dinna Indarti TAHUN : ###
NIP 19780717
: 201001 2 002 UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
GOLONGAN RUANG : PENATA/III C PUSKESMAS D
: INOYO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLAH
Mengetahui, Malang,

SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 0.000
sangkutan
BULAN : MARET
NIP 19780717
: INOYO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLAH
Mengetahui, Malang,

SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 0.000
sangkutan
BULAN : APRIL
NIP 19780717
: INOYO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLAH
Mengetahui, Malang,

SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 0.000
sangkutan
BULAN : M E I
NIP 19780717
: INOYO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLAH
Mengetahui, Malang,

SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 0.000
sangkutan
BULAN : J U N I
NIP 19780717
: INOYO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLAH
Mengetahui, Malang,

SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 0.000
sangkutan
BULAN : J U L I
NIP : 19780717 201001 2 002 UNIT KERJA : DINAS KESEHATA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) 11 13 12 11 5 7 11 12 11 12 6 9 12 10 13 11 5 6 11 12 12 10 6 8 11 12 12
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda 12 13 13 11 5 8 11 13 12 12 6 10 12 12 13 13 5 7 11 12 12 11 7 9 11 13 13
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLA
Mengetahui, Malang,
Kepala Puskesmas Dinoyo Pejabat Yang Bersangkutan
dr. Bayu Tjahjawibawa drg.Dinna Indarti

NIP. 19660116 200212 1 003 NIP. 19780717 201001 2 00
SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
271 1.192
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 1.1924
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
287 0.574
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.574
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 1.766
sangkutan
1001 2 002
BULAN : AGUSTUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) 11 6 8 12 13 11 8 12 11 11 12 5 12 11 11 13 6 8 11 13 11 12 5 9
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda 14 7 8 13 15 11 9 13 11 12 14 5 13 12 11 13 7 10 12 13 12 12 6 9
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLAH
Mengetahui, Malang,

NIP. 19660116 200212 1 003 NIP. 19780717 201001 2 002
SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
242 1.065
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 1.0648
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
262 0.524
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.524
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 1.589
sangkutan
1001 2 002
BULAN : SEPTEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum S
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama E
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) M
b. Konsul Pertama I
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) 10 11 12 10 6 8 11 12 11 10 5 7 11 11 13 12 7 N 12 11 12 11 7 6 12 10
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut A
Spesialistik R
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) U
b. Konsul Pertama P
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) D
Spesialistik Konsultan T
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda E
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama D
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut E
oleh Dokter Gigi Umum N
a. Tingkat Sederhana T
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 ) I
b. Tingkat Sedang S
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.13 ) T
c. Komplek Tingkat I R
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.3 ) Y
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) T
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut O
Spesialis
a. Tingkat Pertama I
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.01 ) M
Tingkat Pertama P
drg. Muda
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.2 ) R
b Komplek Tingkat II O
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) V
c. Komplek Tingkat III I
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.8 ) N
6. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut G
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Muda O
( Tiap 10 pasien x 0.15 ) drg. Madya U
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Utama R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tingkat Sederhana K
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.04 ) N
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Muda O
b. Tingkat Sedang W
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) L
( Tiap 10 pasien x 0.3 ) drg. Utama E
c. Komplek Tingkat I D
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) G
( Tiap 10 pasien x 0.2 ) drg. Muda E
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) &
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.8 ) S
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada Pasien K
Rawat Inap I
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama L
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Muda L
( Tiap 10 pasien x 0.09 ) drg. Madya S
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda 11 12 12 12 6 9 12 12 12 10 6 7 12 13 15 12 8 9 12 13 12 12 7 8 14 11
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLAH
Mengetahui, Malang,

NIP. 19660116 200212 1 003 NIP. 19780717 201001 2 002
SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
248 1.091
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 1.0912
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0
0 0.000
0 0.000
0
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
279 0.558
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.558
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 1.649
sangkutan
1001 2 002
BULAN : OKTOBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum S
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama E
drg. Pratama
b. Konsul Pertama I
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) 12 12 11 6 8 12 11 11 10 7 11 12 11 6 8 11 12 11 10 5 7 12 13 N 10
Spesialistik R
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) I
b. Konsul Pertama L
drg. Muda
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut I
Spesialistik Konsultan A
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda H
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda 13 14 13 6 9 13 13 11 11 7 10 13 13 12 7 8 12 12 12 10 6 8 13 13 11
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLAH
Mengetahui, Malang,

NIP. 19660116 200212 1 003 NIP. 19780717 201001 2 002
SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
239 1.052
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 1.0516
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
270 0.540
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.540
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 1.592
sangkutan
1001 2 002
BULAN : NOPEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) 6 7 12 12 10 5 9 11 12 11 13 7 10 12 12 11 10 6 7 13 11 10 10 9 6 8
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda 7 8 13 13 11 7 9 11 13 12 13 8 10 14 12 12 10 7 8 14 12 10 11 10 8 9
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLAH
Mengetahui, Malang,

NIP. 19660116 200212 1 003 NIP. 19780717 201001 2 002
19531114 198003 2 005

SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
250 1.100
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 1.1
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
272 0.544
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.544
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 1.644
sangkutan
1001 2 002
BULAN : DESEMBER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) 12 11 11 10 6 8 11 11 13 10 5 10 13 10 11 11 7 8 12 11 11 5 10 11 10
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 )
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 )
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda 13 13 11 12 6 8 12 12 13 12 6 10 15 11 12 11 8 9 13 11 13 6 10 12 11
keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
JUMLAH
Mengetahui, Malang,

NIP. 19660116 200212 1 003 NIP. 19780717 201001 2 002
SEHATAN
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
248 1.091
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 1.0912
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
270 0.540
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.540
JUMLAH
JUMLAH ANGKA
KRIDIT
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000
0 0.000 0.000
JUMLAH 1.631
sangkutan
1001 2 002
Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1740/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor : 54 Tahun 2003 Tgl. 30 Desember 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
BULAN : JANUARI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr.Wuryaningsih
NIP : 1995311141980030000
Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
Jabatan : Kepala Puskesmas Dinoyo
Unit Kerja : Puskesmas Dinoyo
Menyatakan bahwa :
Nama : drg.Dinna Indarti
NIP : 197807172010012000
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata/3C
Jabatan : dokter gigi
Telah melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Satuan
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Tanggal Volume Angka
Hasil Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 02 s/d 31
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Jan-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.004 ) sda Tiap 10 Pasien - -
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien - -
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien - -
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien - -
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 ) sda Tiap 10 Kasus - -
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien - -
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 ) sda Laporan - -
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama sda Laporan - -
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda sda Laporan - -
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya sda Laporan - -
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama sda Laporan - -
a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Pasien - -
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien - -
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya sda Tiap 10 Pasien - -
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap 10 Pasien - -
keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama sda Tiap 10 Kasus - -
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda sda Tiap 10 Kasus - -
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya sda Tiap 10 Kasus - -
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap 10 Kasus - -
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama sda Tiap Jenazah - -
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda sda Tiap Jenazah - -
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya sda Tiap Jenazah - -
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama sda Tiap Jenazah - -
-
1 2 3 4 5 6
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama sda Tiap Kali - -
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda sda Tiap Kali - -
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya sda Tiap Kali - -
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama sda Tiap Kali - -
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 ) sda Tiap Kasus - -
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama sda Tiap Kasus - -
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama sda Tiap Kasus - -
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda sda Tiap Kasus - -
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya sda Tiap Kasus - -
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama sda Tiap Kali - -
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda sda Tiap Kali - -
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya sda Tiap Kali - -
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama sda Tiap Kali - -
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama sda Tiap 8 Jam - -
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda sda Tiap 8 Jam - -
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya sda Tiap 8 Jam - -
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama sda Tiap 8 Jam - -
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang sda Tiap Kali - -
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang sda Tiap Tahun - -
-
J U M LAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,
Kepala UPT Puskesmas Dinoyo

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : FEBRUARI
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Feb-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
keluar
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH -
Malang,

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : MARET
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Mar-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
keluar
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH -
Malang,

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : APRIL
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Apr-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
keluar
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH -
Malang,

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : MEI
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) May-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
keluar
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH -
Malang,

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : JUNI
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Jun-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
keluar
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH -
Malang,

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : JULI
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Jul-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) sda Tiap 10 Pasien 271 1.192
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
1.192
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien 287 0.574
keluar
0.574
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH 1.766
Malang,

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : AGUSTUS
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Aug-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
1.065
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
keluar
0.524
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH 1.589
Malang,

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : SEPTEMBER
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Sep-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
1.091
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
keluar
0.558
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH 1.649
Malang,

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : OKTOBER
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Oct-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
1.052
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
keluar
0.540
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH 1.592
Malang,

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : NOPEMBER
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Nov-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
1.100
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
keluar
0.544
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH 1.644
Malang,

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : DESEMBER
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) Dec-13 Tiap 10 Pasien - -
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
1.091
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
keluar
0.540
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH 1.631
Malang,

dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
BULAN :
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER I ) JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER II ) JUMLAH
BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MART APR MEI JUN JUMLAH JUL AGS SEP OKT NOP DES JUMLAH TOTAL
A PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT 0 0 0 0 0 0 271 242 248 239 250 248
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) 0 0 0 0 0 0 0 271 242 248 239 250 248 1498 1498
Spesialistik
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.13 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.3 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.01 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.2 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.8 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No BUTIR KEGIATAN
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.04 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.8 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MULUT
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Pratama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.27 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.018 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No BUTIR KEGIATAN
3. Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 0 0 0 0 0 287 262 279 270 272 270
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. ( Tiap 10 kasus x 0.03 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. ( Tiap 10 kasus x 0.11 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. ( Tiap Jenazah x 0.04 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. ( Tiap Jenazah x 0.06 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. ( Tiap Jenazah x 0.08 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No BUTIR KEGIATAN
7. Melakukan Dental Forensik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap Kasus x 0.12 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi Pasien
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 558 504 527 509 522 518
Mengetahui, Malang,
dr. Wuryaningsih drg.Dinna Indarti

EHATAN
JUMLAH
SEMESTER I SEMESTER II JUMLAH
KRIDIT
MITRACOM:
6.591 0.000 6.591 6.591
Warna Kuning jangan di
hapus atau di otak atik
yaaaaaaa
0.000 0.000 0.000 0.000
6.591 0.000 6.591 6.591
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH
KRIDIT
0 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH
KRIDIT
3.28 0 3.28 3.28
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

3.280 0.000 3.280 3.280
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH
KRIDIT
0 MITRACOM: 0 0 0
Warna Kuning jangan di
hapus atau di otak atik
0.000 yaaaaaaa 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
9.871 0.000 9.871 9.871

Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : DESEMBER
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) sda Tiap 10 Pasien 1,498 6.591
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
6.591
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien 1,640 3.280
keluar
3.280
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
Semua Jenjang
( Tiap Tahun x 4 ) sda Tiap Tahun - -
-
J U M LAH 9.871
Malang,

dr. Wuryaningsih
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
keluar
-
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH -
Malang,

dr. Wuryaningsih
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
BULAN : JULI SAMPAI DENGAN DESEMBER
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :
NIP : 197807172010012000
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) sda Tiap 10 Pasien 1,498 6.591
Spesialistik
drg. Pratama
b. Konsul Pertama
drg. Muda
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
Tingkat Pertama
drg. Muda
drg. Madya
drg. Utama
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
6.591
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
drg. Utama
Rawat Inap
MULUT
drg. Pratama
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
drg. Pratama
drg. Madya
drg. Utama
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
b. Mengolah Data
drg. Muda
c. Menganalisa Data
drg. Madya
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda sda Tiap 10 Pasien 1,640 3.280
keluar
3.280
1 2 3 4 5 6
drg. Madya
b. Di Tempat / RS
c. Sepi Pasien
Penyakit Menular
-
J U M LAH 9.871
Malang,

dr. Wuryaningsih
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
DOKTER GIGI
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :

NIP : 197807172010012000
Telah melaksanakan kegiatan pengabdian Masyarakat sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
A PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN / PARTISIPASI
PENYEMBUHAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
bencana alam / wabah
( Tiap Kali x 0.4 ) Semua Jenjang Tiap Kali -
2. Membantu dalam kegiatan kesehatn ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC )
B PELAKSANAAN TUGAS LAPANGAN DI BIDANG KESEHATAN
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi Bidang Kesehatan
( Tiap Kali x 0.025 ) Semua Jenjang Oct-13 Tiap Kali 2 0.050
C PELAKSANAAN PENANGGULANGAN PENYAKIT / WABAH
TERTENTU
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
J U M LAH 0.050
Malang,
dr. Wuryaningsih
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
DOKTER GIGI
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :

NIP : 197807172010012000
Telah melaksanakan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
A PEMBUATAN KARYA TULIS / ILMIAH DI BIDANG KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipubli -
kasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
Nadional
( Tiap Buku x 12.5 ) Semua Jenjang Buku -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
( Tiap Naskah x 6 ) Semua Jenjang Naskah -
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
( Tiap Buku x 8 ) Semua Jenjang Buku -
b. Dalam makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan
Nadional
ulasan
( Tiap Buku x 7.5 ) Semua Jenjang Buku -
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 3.5 ) Semua Jenjang Naskah -
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang di -
sebarluaskan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang Naskah -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
B. PENERJEMAHAN / MENYADUR BUKU DAN BAHAN LAINNYA
DI BIDANG KESEHATAN
1. Penerjamahan / Saduran dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan
Nadional
-
1 2 3 4 5 6
tidak dipublikasikan
b. Dalam makalah
3 Membuat abstrak tulisan / karya ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
C. PEMBUATAN BUKU PEDOMAN / PETUNJUK PELAKSANAAN /
PETUNJUK TEKNIS DI BIDANG KESEHATAN
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /
petunjuk teknis di bidang kesehatan
D. PENEMUAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA DI BIDANG KESEHATAN
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang Karya -
-
J U M LAH -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya
Malang,
dr. Wuryaningsih
NIP. 19531114 198003 2 005
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
Lampiran II
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DOKTER GIGI
NIP : 1995311141980030000
Menyatakan bahwa :

NIP : 197807172010012000
Telah melaksanakan kegiatan Penunjang pelayanan kesehatan gigi dan mulut :
Jumlah Jumlah
Satuan
1 2 3 4 5 6
A PENGAJAR / PELATIH YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG
KESEHATAN
Mengajar / Melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
( 2 jam pelajaran x 0.03 ) Semua Jenjang Jam Pelajaran -
B. PERAN SERTA DALAM SEMINAR / LOKAKARYA DALAM
BIDANG KESEHATAN
1. Mengikuti seminar / Lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
( Tiap Kali x 3 ) Semua Jenjang -
b. Pembahas / Moderator / Narasumber
c. Peserta 30-Nov-13
( Tiap Kali x 1 ) Semua Jenjang Sep-13 2 2.000
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua
( Tiap Kali x 1.5 ) Semua Jenjang -
b. Anggota
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI PROFESI DOKTER GIGI
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai :
a. Pengurus
( Tiap Tahun x 1 ) Semua Jenjang -
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang -
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER GIGI
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
( Tiap Tahun x 1 ) Semua Jenjang -
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang -
E. PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN LAINNYA
Memperoleh Ijazah / Gelar yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya
a. Doktor
( Ijazah / Gelar x 15 ) Semua Jenjang -
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
2
1 2 3 4 5 6
F. PERLEHAN PIAGAM KEHORMATAN
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 ( Tiga Puluh ) Tahun
( Penghargaan x 3 ) Semua Jenjang Penghargaan -
b. 20 ( Dua Puluh ) Tahun
c. 10 ( Sepuluh ) Tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
-
J U M LAH 2.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya
Malang,
dr. Wuryaningsih
a BKN
Desember 2003
Keterangan
Bukti
Fisik
7
7
LAMPIRAN 1 : KEPUTUESAN BERSAMA MENTRI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 07 NOPEMBER 2003
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

DOKTER GIGI
NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI s/d JUNI
I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : drg. Dinna Indarti

2 NIP : 19780717 201001 2 012
3 NOMOR SERI KARPEG : 908/KEP.K.II/PEG/2011
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MALANG, 17-07-1978
5 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN : S1 KEDOKTERAN GIGI
7 PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : PENATA/3C
8 JABATAN NUTRISIONIS AHLI :
LAMA :
9 MASA KERJA GOL.
BARU :
10 UNIT KERJA PUSKESMAS DINOYO
ANGKA KREDIT MENURUT

II UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh gelar /
ijazah
1. Doktor 0 0 0
2. Pasca Sarjana 0 0 0
3. Sarjana 0 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan kesehatan gigi dan mulut,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960 0 0 0
2 Lamanya antara 641 - 960 Jam 0 0 0
JUMLAH I 0 0 0 0 0

drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) 0 0 0 0
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) 0 0 0 0
Spesialistik
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) 0 0 0 0
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) 0 0 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda 0 0 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya 0 0 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama 0 0 0 0
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 ) 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.13 ) 0 0 0 0
0 0 0 0 0

drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.3 ) 0 0 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) 0 0 0 0
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.01 ) 0 0 0 0
Tingkat Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.2 ) 0 0 0 0
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) 0 0 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.8 ) 0 0 0 0
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.04 ) 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) 0 0 0 0
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) 0 0 0 0
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) 0 0 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.8 ) 0 0 0 0
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama 0 0 0 0
MULUT
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) 0 0 0 0
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) 0 0 0 0
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) 0 0 0 0
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.27 ) 0 0 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) 0 0 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.018 ) drg. Pratama 0 0 0 0
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 ) 0 0 0 0
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 ) 0 0 0 0
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 ) 0 0 0 0
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama 0 0 0 0
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda 0 0 0 0
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya 0 0 0 0
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama 0 0 0 0
0 0 0 0 0

a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama 0 0 0 0
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda 0 0 0 0
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya 0 0 0 0
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama 0 0 0 0
1. Melayani / menerima konsultasi dari luar / keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama 0 0 0 0
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda 0 0 0 0
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya 0 0 0 0
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama 0 0 0 0
a. ( Tiap 10 kasus x 0.03 ) drg. Pratama 0 0 0 0
b. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Muda 0 0 0 0
c. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Madya 0 0 0 0
d. ( Tiap 10 kasus x 0.11 ) drg. Utama 0 0 0 0
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama 0 0 0 0
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda 0 0 0 0
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya 0 0 0 0
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama 0 0 0 0
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama 0 0 0 0
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda 0 0 0 0
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya 0 0 0 0
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama 0 0 0 0
a. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Pratama 0 0 0 0
b. ( Tiap Jenazah x 0.04 ) drg. Muda 0 0 0 0
c. ( Tiap Jenazah x 0.06 ) drg. Madya 0 0 0 0
d. ( Tiap Jenazah x 0.08 ) drg. Utama 0 0 0 0
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 ) 0 0 0 0
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama 0 0 0 0
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama 0 0 0 0
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda 0 0 0 0
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya 0 0 0 0
( Tiap Kasus x 0.12 ) drg. Utama 0 0 0 0
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama 0 0 0 0
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda 0 0 0 0
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya 0 0 0 0
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama 0 0 0 0
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama 0 0 0 0
c. Sepi Pasien
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya 0 0 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama 0 0 0 0
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang 0 0 0 0
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang 0 0 0 0
0 0 0 0 0
J U M LAH II 0 0 0 0 0

III UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I II 1 2 3 4 5
PENGABDIAN MASYARAKAT
( Tiap Kali x 0.4 ) Semua Jenjang 0 0 0
kanker, YPAC )
TERTENTU
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
J U M LAH III 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
kasikan
Nadional
( Tiap Buku x 12.5 ) Semua Jenjang 0 0 0
( Tiap Naskah x 6 ) Semua Jenjang 0 0 0
dipublikasikan
( Tiap Buku x 8 ) Semua Jenjang 0 0 0
b. Dalam makalah
ulasan
Nadional
ulasan
( Tiap Buku x 7.5 ) Semua Jenjang 0 0 0
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 3.5 ) Semua Jenjang 0 0 0
sebarluaskan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang 0 0 0
ilmiah
DI BIDANG KESEHATAN
dipublikasikan
Nadional
- - - - -

IV UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
b. Dalam makalah
dalam penerbitan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang 0 0 0
J U M LAH IV - - - - -
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
KESEHATAN
pegawai
( 2 jam pelajaran x 0.03 ) Semua Jenjang 0 0 0
BIDANG KESEHATAN
a. Pemrasaran
( Tiap Kali x 3 ) Semua Jenjang 0 0 0
c. Peserta
sebagai
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
( Tiap Tahun x 1 ) Semua Jenjang 0 0 0
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang 0 0 0
DOKTER GIGI
( Tiap Tahun x 1 ) Semua Jenjang 0 0 0
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang 0 0 0
bidang tugasnya
a. Doktor
( Ijazah / Gelar x 15 ) Semua Jenjang 0 0 0
b. Pasca Sarjana
Karya Satya
( Penghargaan x 3 ) Semua Jenjang 0 0 0
JUMLAH V - - - - -
J U M LAH TOTAL - - - - -
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1 Laporan Harian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2 Laporan Bulanan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
5 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
6 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang
7 Dupak Semester, Dupak Tahunan dan Dupak Rekap
8 FC Sertifikat / STTPL
9 FC SK PAK Terakhir
10 FC SK Terakhir
11 FC Kartu Anggota
12 FC Pengangkatan sebagai Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter Gigi
13 FC Ijazah, FC KARPEG, DP 3
14 SPMT
15 Karya Tulis / Makalah
16 Telaah Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter Gigi
Malang,
dr. Wuryaningsih
Catatan Tim Penilai
An. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang

Kepala Bidang ..........................................
Selaku Koordinator TIM PAK
...................................................................
Catatan Pejabat Tim Penilai

SEHATAN
NEGARA
ENILAI
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ENILAI
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 150
0 3
0 50
0 12
0 4.1667
0
0
0
0 0 3
0
0
0
0
0
ENILAI
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ENILAI
JUMLAH
6
0
0
0
0
0
-
ENILAI
JUMLAH
0
-
0
0
0
-
-
LAMPIRAN 1 : KEPUTUESAN BERSAMA MENTRI KESE
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN N
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

DOKTER GIGI
NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI s/d
I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : drg. Dinna Indarti

2 NIP : 19780717 201001 2 012
3 NOMOR SERI KARPEG : 908/KEP.K.II/PEG/2011
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MALANG, 17-07-1978
5 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN : S1 KEDOKTERAN GIGI
7 PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : PENATA/3C
8 JABATAN NUTRISIONIS AHLI :
LAMA :
9 MASA KERJA GOL.
BARU :
10 UNIT KERJA PUSKESMAS DINOYO
ANGKA KREDIT MEN

II UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh gelar /
ijazah
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan Fungsional

di bidang, pelayanan kesehatan gigi dan mulut,
serta mendapat Surat Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL ) atau sertifikat
1 Lama lebih 960
2 Lamanya antara 641 - 960 Jam
JUMLAH I 0 0

drg. Pratama
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.021 ) 0 0
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.044 ) 0 6.5912
Spesialistik
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) 0 0
b. Konsul Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.05 ) drg. Muda 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.075 ) drg. Madya 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) drg. Utama 0 0
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.04 ) 0 0
b. Tingkat Sedang
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.13 ) 0 0
0 6.5912
ANGKA KREDIT MEN

LAMA BARU
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.3 ) 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) 0 0
Spesialis
a. Tingkat Pertama
drg. Pratama
( Tiap 10 kasus x 0.01 ) 0 0
Tingkat Pertama
drg. Muda
( Tiap 10 kasus x 0.2 ) 0 0
drg. Madya
( Tiap 10 kasus x 0.4 ) 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 kasus x 0.8 ) 0 0
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.04 ) 0 0
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) 0 0
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.1 ) 0 0
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.8 ) 0 0
Rawat Inap
( Tiap 10 pasien x 0.03 ) drg. Pratama 0 0
MULUT
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.06 ) 0 0
b. Tingkat Sedang
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.22 ) 0 0
drg. Pratama
( Tiap 10 pasien x 0.08 ) 0 0
drg. Madya
( Tiap 10 pasien x 0.27 ) 0 0
drg. Utama
( Tiap 10 pasien x 0.4 ) 0 0
( Tiap 10 pasien x 0.018 ) drg. Pratama 0 0
Gigi dan Mulut
drg. Pratama
( Laporan x 0.05 ) 0 0
b. Mengolah Data
drg. Muda
( Laporan x 0.2 ) 0 0
c. Menganalisa Data
drg. Madya
( Laporan x 0.6 ) 0 0
a. ( Laporan x 0.2 ) drg. Pratama 0 0
b. ( Laporan x 0.4 ) drg. Muda 0 0
c. ( Laporan x 0.6 ) drg. Madya 0 0
d. ( Laporan x 0.8 ) drg. Utama 0 0
0 0
ANGKA KREDIT MEN

LAMA BARU
a. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Pratama 0 0
b. ( Tiap 10 pasien x 0.04 ) drg. Muda 0 0
c. ( Tiap 10 pasien x 0.06 ) drg. Madya 0 0
d. ( Tiap 10 pasien x 0.08 ) drg. Utama 0 0
b. ( Tiap 10 pasien x 0.02 ) drg. Muda 0 3.28
1. Melayani / menerima konsultasi dari luar / keluar
a. ( Tiap 10 kasus x 0.02 ) drg. Pratama 0 0
b. ( Tiap 10 kasus x 0.04 ) drg. Muda 0 0
c. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Madya 0 0
d. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Utama 0 0
a. ( Tiap 10 kasus x 0.03 ) drg. Pratama 0 0
b. ( Tiap 10 kasus x 0.06 ) drg. Muda 0 0
c. ( Tiap 10 kasus x 0.08 ) drg. Madya 0 0
d. ( Tiap 10 kasus x 0.11 ) drg. Utama 0 0
b. ( Tiap 10 pasien x 0.07 ) drg. Muda 0 0
a. ( Tiap Jenazah x 0.005 ) drg. Pratama 0 0
b. ( Tiap Jenazah x 0.01 ) drg. Muda 0 0
c. ( Tiap Jenazah x 0.015 ) drg. Madya 0 0
d. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Utama 0 0
a. ( Tiap Kali x 0.005 ) drg. Pratama 0 0
b. ( Tiap Kali x 0.01 ) drg. Muda 0 0
c. ( Tiap Kali x 0.015 ) drg. Madya 0 0
d. ( Tiap Kali x 0.02 ) drg. Utama 0 0
a. ( Tiap Jenazah x 0.02 ) drg. Pratama 0 0
b. ( Tiap Jenazah x 0.04 ) drg. Muda 0 0
c. ( Tiap Jenazah x 0.06 ) drg. Madya 0 0
d. ( Tiap Jenazah x 0.08 ) drg. Utama 0 0
drg. Madya
( Tiap Kasus x 0.02 ) 0 0
( Tiap Kasus x 0.08 ) drg. Utama 0 0
( Tiap Kasus x 0.03 ) drg. Pratama 0 0
( Tiap Kasus x 0.06 ) drg. Muda 0 0
( Tiap Kasus x 0.09 ) drg. Madya 0 0
( Tiap Kasus x 0.12 ) drg. Utama 0 0
( Tiap Kali x 0.006 ) drg. Pratama 0 0
( Tiap Kali x 0.012 ) drg. Muda 0 0
( Tiap Kali x 0.018 ) drg. Madya 0 0
( Tiap Kali x 0.024 ) drg. Utama 0 0
b. Di Tempat / RS
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama 0 0
c. Sepi Pasien
( Tiap 8 Jam x 0.08 ) drg. Pratama 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.16 ) drg. Muda 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.24 ) drg. Madya 0 0
( Tiap 8 Jam x 0.32 ) drg. Utama 0 0
Penyakit Menular
( Tiap Kali x 2 ) Semua Jenjang 0 0
( Tiap Tahun x 4 ) Semua Jenjang 0 0
0 3.28
J U M LAH II 0 9.8712
ANGKA KREDIT MEN

III UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
I II 1 2
PENGABDIAN MASYARAKAT
( Tiap Kali x 0.4 ) Semua Jenjang 0 0
kanker, YPAC )
( Tiap Kali x 0.025 ) Semua Jenjang 0
TERTENTU
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
J U M LAH III 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
kasikan
Nadional
( Tiap Buku x 12.5 ) Semua Jenjang 0 0
( Tiap Naskah x 6 ) Semua Jenjang 0 0
dipublikasikan
( Tiap Buku x 8 ) Semua Jenjang 0 0
b. Dalam makalah
ulasan
Nadional
ulasan
( Tiap Buku x 7.5 ) Semua Jenjang 0 0
b. Dalam makalah
( Tiap Naskah x 3.5 ) Semua Jenjang 0 0
sebarluaskan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang 0 0
ilmiah
DI BIDANG KESEHATAN
dipublikasikan
Nadional
- -
ANGKA KREDIT MEN

IV UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
b. Dalam makalah
dalam penerbitan
( Tiap Karya x 2 ) Semua Jenjang 0 0
J U M LAH IV - -
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
KESEHATAN
pegawai
( 2 jam pelajaran x 0.03 ) Semua Jenjang 0 0
BIDANG KESEHATAN
a. Pemrasaran
c. Peserta
sebagai
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang 0 0
DOKTER GIGI
b. Anggota
( Tiap Tahun x 0.75 ) Semua Jenjang 0 0
bidang tugasnya
a. Doktor
( Ijazah / Gelar x 15 ) Semua Jenjang 0 0
b. Pasca Sarjana
Karya Satya
( Penghargaan x 3 ) Semua Jenjang 0 0
JUMLAH V - 2.000
J U M LAH TOTAL - 11.871
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1 Laporan Harian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2 Laporan Bulanan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
5 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
6 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang
7 Dupak Semester, Dupak Tahunan dan Dupak Rekap
8 FC Sertifikat / STTPL
9 FC SK PAK Terakhir
10 FC SK Terakhir
11 FC Kartu Anggota
12 FC Pengangkatan sebagai Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter Gigi
13 FC Ijazah, FC KARPEG, DP 3
14 SPMT
15 Karya Tulis / Makalah
16 Telaah Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter Gigi
Malang,
dr. Wuryaningsih
Catatan Tim Penilai

An. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malan
Kepala Bidang ........................................
Selaku Koordinator TIM PAK
.................................................................
Catatan Pejabat Tim Penilai

PUTUESAN BERSAMA MENTRI KESEHATAN
AN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 1740/MENKES/SKB/XII/2003
: 54 TAHUN 2003
: 07 NOPEMBER 2003
N ANGKA KREDIT
GI
DESEMBER
ORANGAN
201001 2 012
.II/PEG/2011
17-07-1978
TERAN GIGI

TANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
MITRACOM:
0 0 0diisikan secara0 manual
0 0 0untuk baru pendidikan
0
0 0 0dan sttpl 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
6.5912 0 6.5912 6.5912
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
6.5912 0 6.5912 6.5912

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 150
0 0 0 0 3
0 0 0 0 50
0 0 0 0 12
0 0 0 0 4.1667
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3.28 0 3.28 3.28
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 3.28
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3.28 0 3.28 3.28
9.8712 0 9.8712 9.8712

3 4 5 6
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
- - - -

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
- - - -
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 0 2 2
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2.000 - 2.000 2.000
11.871 - 11.871 11.871
i dan Mulut
PT Puskesmas Dinoyo
a Dinas Kesehatan Kota Malang
dang ..........................................
ordinator TIM PAK
..................................................
3
4
1

Nama: NIP: Jabatan Dokter Gigi: Golongan Ruang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama: NIP: Jabatan Dokter Gigi: Golongan Ruang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLA

No BUTIR KEGIATAN JUMLA

No BUTIR KEGIATAN JUMLA

Kepala UPTD Puskesmas .......................................

UNIT KERJ : DINAS KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

dr. Wuryaningsih drg. Dinna Indarti

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

dr. Wuryaningsih drg. Dinna Indarti

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

dr. Wuryaningsih drg. Dinna Indarti

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

dr. Wuryaningsih drg. Dinna Indarti

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

dr. Wuryaningsih drg. Dinna Indarti

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

dr. Wuryaningsih drg. Dinna Indarti

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

dr. Bayu Tjahjawibawa drg.Dinna Indarti

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

dr. Bayu Tjahjawibawa drg.Dinna Indarti

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

dr. Bayu Tjahjawibawa drg.Dinna Indarti

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

dr. Bayu Tjahjawibawa drg.Dinna Indarti

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

dr. Bayu Tjahjawibawa drg.Dinna Indarti

19531114 198003 2 005