FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Lengkap No. Telp / HP : : : : : : : : . Pria / Wanita . . . . . .

Jenis Kegiatan Adventure Trail Yang Pernah Di Ikuti : 1. 2. 3. 4. 5.

..,..2013 Calon Peserta

(___________________)

Persyaratan Peserta : 1. Biaya pendaftaran @ Rp. 300.000,- / orang (T-shirt + komsumsi + Piagam Penghargaan 2. Peserta diwajibkan membawa kelengkapan kendaraan 3. Peserta diwajibkan membawa perlengkapan tidur Catatan : Pengembalian formulir selambat-lambatnya tanggal 15 September 2013 dan formolir dapat di perbanyak (foto copy)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Lengkap No. Telp / HP : : : : : : : : . Pria / Wanita . . . . . .

Untuk selanjutnya disebut sebagai PESERTA pada kegiatan Wisata Trail Adventure tahun 2013 Baraka Latimojong yang diselenggarakan oleh Dhuri Trail Adventure Community (DTRAC) pada hari sabtu minggu, tanggal 15 16 september 2013 di Kec Baraka, Kab Enrekang tepatnya di daerah pegunungan latimojong, dengan ini saya menyatakan : 1. Bersedia mentaati seluruh tata tertib / peraturan yang ditetapkan oleh panitia selama kegiatan berlangsung dan bersedia pula menerima keputusan untuk tidak diikutkan di kegiatan ini apabila melanggar 2. Apabila saya tidak di perkenakan mengikuti sebahagiaan atau seluruh kegiatan diatas dasar penilaian dari panitia karena sesuatu hal yang berkaitan dengan jasmani ataupun karena tindakan saya sendiri yang tidak dapat dipertanggung jawabkan dan dapat membahayakan keselamatan peserta lain, maka saya akan menerima keputusan tersebut dengan sepenuh hati. 3. Saya menjamin tidak akan melakukan tuntutan atau gugatan apapun, baik perdata maupun pidana kepada Panitia dan Instruktur serta jajarannya ke atas, jika selama penyelenggaraan kegiatan Wisata Trail Adventure tahun 2013 Baraka Latimojong yang diselenggarakan oleh Dhuri Trail Adventure Community (DTRAC) terjadi hal-hal yang mengakibatkan saya cidera, cacat atau bahkan meninggal dunia. 4. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tampa paksaan dari pihak manapun. .,.2013 Diketahui / Disetujui Orang Tua / Wali / Suami / Istri
Materai Rp. 3000

Yang Membuat Pernyataan

(_______________________)

(______________________)