FORMULIR PENDAFTARAN DAN

ALBUM PEMAIN
PIALA GARUDA U12
2021

NAMA TEAM :
_____________________________________________________

KOTA :
………………………………………………………………….

PROVINSI :
………………………………………………………………….

FORM PENDAFTARAN PESERTA

 SURAT PERNYATAAN MUTLAK

Bahwa saya selaku penanggung jawab tim, telah membaca, memahami dan
akan melaksanakan ketentuan yang terdapat dalam Peraturan Khusus
Pertandingan, Bab V – Pasal 12 - Ayat 6, sebagai berikut ;

PIALA GARUDA U12 adalah kompetisi ANTI PENCURIAN UMUR, ANTI

PEMALSUAN DOKUMEN, dan ANTI PERKELAHIAN apabila ditemukan
terjadi pemalsuan data, pencurian umur, melakukan perkelahian
(Tawuran) maka pemain bersangkutan dan penanggung jawab tim akan
dilaporkan kepada pihak yang berwajib, dengan aduan Tindak pidana
berupa pemalsuan dokumen dan penganiayan, sesuai dengan
ketentuannya dalam Pasal 263 Kitab Undang Undang Hukum Pidana
(KUHP), dengan ancaman pidana penjara maksimal 6 (enam) tahun. Dan
team tersebut akan langsung di DISKUALIFIKASI. Serta wajib selalu
menerapkan Protokol Kesehatan 3 M (Memakai Masker, Mencuci Tangan
dan Menjaga Jarak) baik di lapangan mau pun di luar lapangan.

Apabila saya melakukan kealpaan dan/atau keteledoran dan/atau secara

sengaja dan/atau tidak sengaja melakukan hal tersebut, maka saya siap
menerima segala bentuk konsekuensi dan segala bentuk resiko untuk
mempertanggungjawabkan apa yang telah dilakukan secara hukum.
Kami pun menyadari untuk biaya Transportasi dari dan ke Kota
Penyelenggaran menjadi tanggung jawab setiap team Peserta.

Demikian pernyataan ini dibuat, dalam kaadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

TEMPAT & TANGGAL :

MANAGER TEAM :

Materai Rp. 6.000,-

NAMA JELAS :

1
 FORMULIR
FORMULIR PENDAFTARAN PIALA GARUDA
U12

NAMA TEAM PESERTA :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

NAMA PENANGGUNG JAWAB :

JABATAN :

ALAMAT :

NO. HANDPHONE :

EMAIL :

Bersama dengan ini saya mewakili tim saya menyatakan dan mendaftarkan ke-ikutsertaan
pada TURNAMENT SEPAKBOLA PIALA GARUDA U12.
Saya telah membaca, memahami serta menyatakan kesediaannya untuk mematuhi seluruh
peraturan dan ketentuan yang ditentukan pada PERATURAN yang di Tetapkan.

TEMPAT TANGGAL :

TANDA TANGAN MANAGER TEAM :

NAMA JELAS :
 FORMULIR
FORMULIR SERAGAM TANDING PIALA GARUDA
U12

Dengan ini kami memberikan keterangan tentang Seragam Tanding tim kami dalam rangka
mengikuti PIALA GARUDA U12 2021.

Adapun keterangan tersebut adalah sebagai berikut :

SERAGAM/KOSTUM BERTANDING - 1

DESKRIUPSI KAOS CELANA KAOS KAKI

PEMAIN LAPANGAN

PENJAGA GAWANG

SERAGAM/KOSTUM BERTANDING -2

DESKRIUPSI KAOS CELANA KAOS KAKI

PEMAIN LAPANGAN

PENJAGA GAWANG

Demikian informasi seragam tanding kami dan mohon untuk dapat diketahui dan diakui. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL :

TANDA TANGAN MANAGER TEAM :

NAMA JELAS :
NAMA TEAM :
_____________________________________________________

KOTA :
………………………………………………………………….

PROVINSI :
………………………………………………………………….

FORM PENDAFTARAN PESERTA

SYARAT & KETENTUAN
1. Penanggung jawab tim telah mengisi Surat Pernyataan Mutlak (di halaman 1)

2. Album Pemain & Ofisial Tim ini wajib diketik dan dijilid yang rapih, serta dibawa pada saat
SCREENING.

3. Apabila peserta tidak membawa buku pemain ini, maka calon peserta terkait dinyatakan
gugur dalam ke-ikutsertaan.

4. Mendaftarkan pemain maksimal 12 pemain, dengan pemain ber umur 12 tahun (Maksimal 1
Januari 2009 – 31 Desember 2010) + 2 Orang Official

5. Buku pemain wajib di buat rapi

OFISIAL YANG DIDAFTARKAN

No NAMA OFISIAL JABATAN NO HP

1

2
 LEMBAR PENDAFTARAN PEMAIN

NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………

TEMPAT/TGL LAHIR : …………………………………………………………………

NO NISN : …………………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

NO TELP : …………………………………………………………………

Photo 3 x 4 Photo 3 x 4

Petugas/panitia

(……………………..)

Note :
1. Mohon untuk membuat untuk setiap pemain.
2. Lembar pendaftaran pemain ini wajib dibuat rapi.
Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung

Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung

Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung

Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung
Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung

Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung

Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung

Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung
Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung

Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung

Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung

Posisi :

Nama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Tinggi & Berat Badan

NO NISN

No. Punggung
 NO NAMA LENGKAP POSISI TANGGAL LAHIR
PUNGGUNG

KETERANGAN PENGISIAN
Penjaga Gawang = GK Pemain Tengah = MF
Pemain Bertahan = DF Pemain Depan = FW