LOGO

TEAM NAMA TIM

 LIGA SENTRA INDONESIA

FORM PENDAFTARAN TIM FORMULIR A - 1

NAMA TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN :

NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

SSB/ACADEMY/SEKOLAH :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA LIGA SENTRA INDONESIA
USIA 12 TAHUN (2011-2012), serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan
melaksanakan seluruh peraturan dan kententuan yang ditetapkan oleh LIGA SENTRA
INDONESIA.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-2 yang berisi Data SSB/Academy/Sekolah Umum
 Formulir A-3 yang berisi Data Manajemen dan Stadion
 Formulir A-4 yang berisi Daftar Susunan Pemain
 Formulir A-5 yabg berisi Album Pemain beserta lampirannya

sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

...................... , .................... 2023

___________________________________
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB
 LIGA SENTRA INDONESIA

DATA SSB/ACADEMY/SEKOLAH UMUM FORMULIR A - 2

NAMA TIM

NAMA RESMI :

JULUKAN :

TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) :

ALAMAT SEKRETARIAT :

KOTA / KABUPATEN :

PROPINSI :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

E-MAIL :

DATA PENGURUS SSB (diisi disesuaikan dengan Susunan Pengurus Klub)

NAMA PENGURUS NO. HANDPHONE

PEMILIK :

KEPALA SEKOLAH :

SEKRETARIS ADM :

MEDIA OFFICER/HUMAS :

BENDAHARA :

KOORDINATOR KEPELATIHAN :

PELATIH KEPALA :

PERLENGKAPAN :

:
 LIGA SENTRA INDONESIA

DATA MANAJEMEN TIM & STADION FORMULIR A - 3

NAMA SSB

DATA MANAJEMEN TIM (diisi disesuaikan dengan Susunan Manajemen Tim)

NAMA MANAJEMEN TIM NO. HANDPHONE

MANAJER TIM :

SEKRETARIS TIM :

BENDAHARA TIM :

PELATIH KEPALA :

SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI :

DOKTER TIM :

FISIOTERAPIS :

PEMBANTU UMUM :

Wajib melampirkan foto copy sertifikat

DATA STADION / LATIHAN

STADION TEMPAT PERTANDINGAN (HOME GROUND)
NAMA STADION :

KAPASITAS PENONTON :

ALAMAT STADION :

KOTA / KABUPATEN :

STADION / LAPANGAN TEMPAT LATIHAN

NAMA STADION / LAPANGAN : -
ALAMAT STADION / LAPANGAN : -
KOTA / KABUPATEN : -
 NAMA TIM

DAFTAR SUSUNAN PEMAIN FORMULIR A - 4

NO NPG NAMA TEMPAT, TGL LAHIR POSISI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

______________________________
NAMA TEAM

______________________________________
NAMA PELATIH/MANAGER

______________________________
TANDA TANGAN
 OFFICIAL TIM

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Jabatan : Head Coach

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Jabatan : Asst. Coach

 PLAYER

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :
Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :
Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :
Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :

Nama :

Tempat, Tgl. Lahir :

Posisi :