LSN

PENDAFTARAN KEPESERTAAN KLUB Form 1

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA LENGKAP
JABATAN
NAMA KLUB

Dengan ini mendaftar sebagai Peserta untuk:

KOMPETISI LIGA SANTRI NUSANTARA REGION BANTEN

MUSIM KOMPETISI 2019

Dan menyatakan kesanggupan dan komitmen untuk mematuhi segala Peraturan-Peraturan dan
Ketentuan-Ketentuan FIFA/AFC/AFF/Federasi/RMI/Panitia Nasional Liga Santri Nusantara 2019 yang
berlaku,serta menyatakan bahwa:
1. Klub akan mematuhi selama berlangsungnya Kompetisi LSN 2019 terhadap hal-hal sebagai
berikut :
a. FIFA Laws of The Game serta prinsip FIFA Fair Play;
b. Regulasi, Kebijakan, Keputusan, Panduan, dan Surat Tertulis dari Federasi/RMI/Panitia
Nasional Liga Santri Nusantara 2019/Panitia Pelaksana Seri Region;
c. Bertanggung jawab terhadap tingkah laku manajemen, karyawan, pelatih, pemain, ofisial tim,
fans/supporter, dan pihak lainnya yang terkait dengan tugas dan tanggung jawabnya selama
berlangsungnya Kompetisi;
d. Menghadiri dan berpartisipasi dalam seluruh aktivitas dan kegiatan resmi yang ditetapkan
oleh RMI/Panitia Nasional Liga Santri Nusantara 2019/Panitia Pelaksana Seri Region,
termasuk Managers Meeting, Konferensi Pers, dan aktivitas media lainnya sebagaimana
diatur dalam Regulasi Kompetisi dan/atau instruksi tertulis yang dibuat oleh RMI/Panitia
Nasional Liga Santri Nusantara 2019/Panitia Pelaksana Seri Region;
e. Klub akan menunjukan Surat Kuasa Resmi yang menjadi perwakilan yang sah untuk
melakukan pembicaraan dan/atau pengambilan keputusan antara Klub dengan
Federasi/RMI/Panitia Nasional Liga Santri Nusantara 2019/Panitia Pelaksana Seri Region
dan/atau pihak ketiga lainnya dalam hal pimpinan tertinggi dari Klub berhalangan.
2. Klub menjamin, membebaskan, dan melepaskan Federasi/RMI/Panitia Nasional Liga Santri
Nusantara 2019/Panitia Pelaksana Seri Region terhadap segala tuntutan dari pihak manapun;
3. Bertanggung-jawab sepenuhnya terhadap kecelakaan, kerusakan, dan kerugian lain yang
mungkin timbul berkaitan dengan penyelenggaraan pertandingan yang dilaksanakan oleh Klub
kami;
4. Klub akan menjamin tidak ada bagian dari pembayaran RMI/Panitia Nasional Liga Santri
Nusantara 2019/Panitia Pelaksana Seri Region kepada Klub yang dapat dipergunakan, baik secara
langsung maupun tidak langsung, atau melalui suatu cara apapun, untuk:
a. Tujuan yang merupakan pelanggaran atas peraturan perundang-undangan Negara Republik
Indonesia atau setiap Negara lain yang hukumnya mungkin berlaku bagi salah satu pihak
atau afiliasinya masing-masing,
b. Tujuan tidak sah, tidak etis, atau tidak layak baik yang berhubungan maupun tidak
berhubungan dengan Kompetisi dan Klub menjamin bahwa tidak akan mempergunakan dana
yang dimaksud dengan cara yang melanggar ketentuan.
Dengan ini juga menyertakan Data Resmi Klub*, sebagai berikut:

NAMA LENGKAP KLUB

NAMA RESMI BADAN HUKUM KLUB

NPWP BADAN HUKUM KLUB

ALAMAT SEKRETARIAT KLUB

NOMOR TELEPON

NOMOR FAXIMILE

WEBSITE RESMI

E-MAIL RESMI

NO. REKENING BANK RESMI NAMA BANK

NO. REKENING

ATAS NAMA

STADION (HOME-GROUND)

ALAMAT STADION

TEMPAT LATIHAN (TRAINING-GROUND)

ALAMAT TEMPAT LATIHAN

Demikian pernyataan ini dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL :

TANDA TANGAN
PIMPINAN
dan :
STEMPEL KLUB

NAMA JELAS :
Note:
*) bila memungkinkan semua wajib diisi
 LSN
PENDAFTARAN MANAJEMEN KLUB
Form 2

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA LENGKAP
JABATAN
NAMA KLUB

Dengan ini mendaftarkan susunan personil Manajemen Klub untuk Liga Santri Nusantara
Musim: 2019, dengan susunan sebagai berikut:

NO JABATAN NAMA NO HANDPHONE

Direktur Utama atau CEO

1
(Pimpinan Tertinggi Klub)
Sekretaris Klub/Perusahaan
2
(atau jabatan lain yang ada)

Direktur/Manajer Teknik
3
(atau jabatan lain yang ada)

Direktur/Manajer Keuangan
4
(atau jabatan lain yang ada)
Direktur/Manajer Bisnis
5
(atau jabatan lain yang ada)
Direktur/Manajer Umum
6
(atau jabatan lain yang ada)

Demikian informasi ini diberikan, mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL :

TANDA TANGAN :
PIMPINAN
dan
STEMPEL KLUB

NAMA JELAS :
 LSN
REGISTRASI PEMAIN (KOLEKTIF)
Form 4

NAMA KLUB
Bersama ini mengajukan Daftar Pemain (Kolektif) untuk Liga Santri Nusantara Musim 2019 sebagai berikut:

TINGGI / POSISI
NO NAMA DEPAN NAMA BELAKANG NPG. TGL. LAHIR (*PG /
NIK
*SESUAI KTP *SESUAI KTP *TGL /BLN /THN BERAT BELAKANG/
* CM / KG TENGAH/
DEPAN )

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

17.
18.
19.
20.
21.

22.

Demikian Daftar Pemain Tim kami beserta foto masing-masing personil. Mohon menjadi periksa untuk
dapat diketahui dan diakui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL :
TANDA TANGAN
PIMPINAN :
dan
STEMPEL KLUB
 LSN
REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL)
Form 5

NAMA KLUB

Dengan ini mengajukan pemain Tim kami dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut:
a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain (Individual);
b. Fotokopi Kartu Santri;
c. Fotokopi Kartu Keluarga;
d. Fotokopi Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir;
e. Fotokopi ijazah/rapor tahun ajaran terakhir;
f. Surat keterangan sehat dari rumah sakit/fasilitas medis milik Pemerintah.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT, TANGGAL :
TANDA TANGAN
PIMPINAN :
dan
STEMPEL RESMI
KLUB
NAMA JELAS :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

ket: wajib diisi dengan benar !
NAMA DEPAN :
(*Sesuai KTP/ Paspor)
NAMA BELAKANG :
(*Sesuai KTP/Paspor)
NAMA PUNGGUNG : FOTO
(*Sesuai Seragam Tanding)

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 4X6

KOMOR KARTU SANTRI :
(*Fotokopi Terlampir)
NAMA AYAH & IBU
:
KANDUNG

Dengan ini menyatakan setuju didaftarkan sebagai Pemain

untuk KLUB : pada MUSIM KOMPETISI: 2019
serta bersedia mengikuti Peraturan Kompetisi, Kode Disiplin Liga Santri Nusantara 2019, dan
peraturan lain yang berlaku bagi saya sebagai Pemain. Demikian agar menjadi maklum.
TEMPAT, TANGGAL :
TANDA TANGAN PEMAIN :

NAMA JELAS :
 LSN
REGISTRASI OFISIAL TIM (KOLEKTIF)
Form 6

NAMA KLUB

Mengajukan Daftar Ofisial Tim (Kolektif) untuk Liga Santri Nusantara Musim Kompetisi: 2019
dengan keterangan sebagai berikut:
*) Coret yang tidak perlu

NO NAMA DEPAN NAMA BELAKANG TANGGAL LAHIR JABATAN

*Sesuai Paspor *Sesuai Paspor *TGL /BLN /THN

1. MANAJER TIM

2. PELATIH KEPALA

3. ASISTEN PELATIH

4. MEDIA OFFICER

5.

6.
7.

8.
9.

10.
11.
12.

Demikian Daftar Ofisial Tim kami beserta foto masing-masing personil.

Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui dan diakui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL :
TANDA TANGAN
PIMPINAN :
dan
STEMPEL RESMI
KLUB

NAMA JELAS :
 LSN
REGISTRASI SERAGAM TANDING TIM
Form 7

NAMA KLUB

Dengan ini kami memberikan keterangan tentang

Seragam Tanding Tim untuk Liga Santri
Nusantara Musim Kompetisi: 2019 sebagai
berikut:

SERAGAM TANDING PERTAMA

PAKAIAN CELANA KAOS KAKI

PEMAIN LAPANGAN

PENJAGA GAWANG

OFISIAL TIM

ROMPI PEMAIN CADANGAN Warna:

SERAGAM TANDING KEDUA

PAKAIAN CELANA KAOS KAKI

PEMAIN LAPANGAN

PENJAGA GAWANG

OFISIAL TIM

ROMPI PEMAIN CADANGAN Warna:

SERAGAM TANDING KETIGA

PAKAIAN CELANA KAOS KAKI

PEMAIN LAPANGAN

PENJAGA GAWANG

OFISIAL TIM

ROMPI PEMAIN CADANGAN Warna:

Demikian informasi seragam tanding kami beserta foto contoh Seragam Tanding Tim kami lampirkan
dan mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui dan diakui. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
TEMPAT, TANGGAL :
TANDA TANGAN
PIMPINAN :
dan
STEMPEL RESMI KLUB

NAMA JELAS :