KETERANGAN BEBAS TANGGUNGAN

PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI KEAHLIAN (UKK)

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………..

Kelas : XII (Dua belas) TKJ

Semester : 6 (enam)

No. Telepon/Handphone : …………………………………………………………..

Bahwa saya telah bebas tanggungan sebagai berikut:

No URAIAN PARAF PETUGAS

Sudah Menyerahkan Laporan

1
Prakerin

Sudah menyerahkan Sertifikat

2
Prakerin

Telah melunasi SPP sampai dengan

3
Pebruari 2016

Telah melunasi Dana Uji Kompetensi

4
Keahlian (UKK) Tahun 2016

Menyelesaikan Nilai Semester 1 sd. 5

5
yang belum Tuntas ke Wali Kelas
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Sukabumi, ……………………………… 2016

Orang Tua/Wali, Peserta Didik,

_____________________________ _____________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI PERTANIAN 1 SUKARAJA
Jalan Raya Cimahpar No. 1068 Telp. (0266) 217697 Sukaraja Kab. Sukabumi
Email : smknp1sukaraja@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Siswa : …………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..
Nomor Induk Siswa : ………………………………
Kompetensi Keahlian : …………………………………………………………..
Nama Orang Tua : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
No. Telp/Handphone Siswa : …………………………………………………………..
No. Telp/Handphone Ortu : …………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya bersedia melunasi/membayar kewajiban SPP setiap bulan selama
pelaksanaan Prakerin.
2. Saya bersedia melaksanakan Praktik Kerja Industri (Prakerin) dengan sebaik-
baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab dan mentaati semua peraturan
dari industri tempat saya Prakerin maupun sekolah.
Jika ternyata saya MELANGGAR KETENTUAN/TIDAK DISIPLIN/BERMASALAH
dengan Dunia Usaha/Dunia Industri tempat saya Prakerin, maka saya bersedia
dikenai sanksi, tidak diberi nilai selama Prakerin, dan apabila pelanggaran yang saya
lakukan termasuk kategori berat maka saya bersedia dikembalikan oleh SMK Negeri
1 Sukaraja kepada orang tua.
Mengetahui: Sukabumi, ……………………………… 2016
Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

_____________________________ _____________________________
 KETERANGAN BEBAS TANGGUNGAN
PELAKSANAAN SIDANG PRAKERIN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………..

Kelas : XII (Dua belas) TKJ

Semester : 4 (empat)

No. Telepon/Handphone : …………………………………………………………..

Bahwa saya telah bebas tanggungan sebagai berikut:

No URAIAN PARAF PETUGAS

Sudah Mengisi dan Menyelesaikan

1
Jurnal Prakerin

Sudah menyerahkan Surat

2
Pernyataan Menyelasaikan Prakerin

Telah melunasi SPP sampai dengan

3
Mei 2016

Telah melunasi Dana Prakerin Tahun

4
2016

Menyelesaikan Nilai Semester 1 sd. 3

5
yang belum Tuntas ke Wali Kelas
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Sukabumi, ……………………………… 2016

Orang Tua/Wali, Peserta Didik,

_____________________________ _____________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI PERTANIAN 1 SUKARAJA
Jalan Raya Cimahpar No. 1068 Telp. (0266) 217697 Sukaraja Kab. Sukabumi
Email : smknp1sukaraja@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TELAH MELAKSANAKAN PRAKERIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Siswa : …………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..
Nomor Induk Siswa : ………………………………
Kompetensi Keahlian : …………………………………………………………..
Nama Orang Tua : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
No. Telp/Handphone Siswa : …………………………………………………………..
No. Telp/Handphone Ortu : …………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Telah melaksanakan Praktik Kerja Industri (Prakerin) dengan sebaik-baiknya
dengan penuh rasa tanggung jawab dan mentaati semua peraturan dari
industri tempat saya Prakerin.
2. Telah mengisi dan menyelesaikan Jurnal Prakerin untuk pembuatan Laporan
Prakerin
Jika ternyata saya MELANGGAR maka saya bersedia dikenai sanksi, dan TIDAK
DIIKUTSERTAKAN dalam Bimbingan dan Sidang Prakerin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui: Sukabumi, ……………………………… 2016

Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

_____________________________ _____________________________