PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 RAJAGALUH
Alamat : Jl. Mutiara No. 60 Tlp (0233) 510219 – 511732 Rajagaluh-Majalengka 45472
Website : www.smanra.sch.id - email: inboxsmanra@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
JALUR ZONASI

1. Nama calon: .............................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir: .........................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun: ................................................
4. Agama: ......................................................................................................
5. Nama orang tua: .......................................................................................
6. Alamat orang tua:
a. Kp/Jl.....................................................................................................
b. RT.........RW........Kelurahan....................................................................
c. Kecamatan.............................................................................................
d.
Kabupaten/Kota......................................................................................
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:……………………..(diisi oleh panitia)
8. Terletak pada zona: ……………………………………………………………………..
9. Nomor Telepon/Hand Phone: .....................................................................
10.Nomor Kartu Keluarga……………………………………………………………………
11.Lama menetap: ……………………………………………………………………………
12.Pekerjaan orang tua: ...................................................................................
13.Agama: .......................................................................................................
14.Satuan Pendidikan yang dituju:
a. Pilihan ke 1 SMA: …………………………….Zona: ………….
b. Pilihan ke 2 SMA: …………………………… Zona:……………
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

………………..,………………..2021

Mengetahui,

Orang tua Calon Siswa,

Catatan:
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu