BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM) TAHUNAN

Pada hari ini selasa tanggal 26 bulan Oktober tahun 2021 pukul 08.00 sampai
dengan 14.30 wib telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah
(PKKM) Tahunan:

Nama Kepala Madrasah : Sibaweh Imron, M.Pd

NIP :-
Nama Madrasah : MTs SA AR ROUDLOH
NPSN : 20582133
Alamat Madrasah : Jl. Kebun Marwah Pejaten Pajaran Rembang
Kabupaten/Kota : Pasuruan

PKKM ini dilakukan oleh Tim Penilai berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Nomor B- 4239
/Kw.13.2.5/KP.04.1/8/2021, tanggal 26 Oktober 2021 tentang Pelaksanaan PKKM
Tahunan pada madrasah yang diselenggarakan oleh pemerintah dan masyarakat dan
PKKM 4 Tahunan pada madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat Tahun 2021

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Madrasah Ketua Tim Penilai

Sibaweh Imron, M.Pd

NIP. ........................................ NIP……………………….
 DAFTAR HADIR
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM) TAHUNAN TAHUN 2021

Nama Kepala Madrasah : Sibaweh Imron, M.Pd

Nama Madrasah : MTs SA AR ROUDLOH
Alamat Madrasah : Jl. Kebun Marwah Pejaten Pajaran Rembang
Penilain Tahun ke- : 3

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Pengawas Pembina (Tim
1. S o l i k i n , M. P d. I 1.
Penilai)
Pengawas yang ditunjuk
2. Moh. Sladin, M. Pd. I 2.
(Tim Penilai)
3. Asfufah, S.Pd Waka Kurikulum 3.

Holisa, S.Pd
4. Waka Kesiswaan 4.

M. Samsul Arifin
5. Waka Humas 5.

Syamsul Ma’arif, M.Pd

6. Waka Saspras 6.

Asfida Ayunda, S.Pd

7. Guru 7.

Lailiyul Qomariyah, S.Pd

8. Guru 8.

Fidiyatul Ummah
9. Tenaga Kependidikan 9.

Astutik
10. Tenaga Kependidikan 10.

Pasuruan, 26 Oktober 2021

Kepala Madrasah Ketua Tim Penilai

Sibaweh Imron, M.Pd

NIP. ........................................ NIP. ....................................