KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN RISET DAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN

SEKOLAH USAHA PERIKANAN MENENGAH NEGERI KOTA AGUNG
JALAN PANTAI HARAPAN DESA WAY GELANG TANGGAMUS LAMPUNG
KODE POS 35384 LAMAN www.kkp.go.id

Nomor : 1783/BRSDM-SUPM.KOT/RSDM.410/XI/2021 22 November 2021

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pemberitahuan Pembelajaran Tatap Muka

Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali

Siswa Proka NKPI, TKPI, APAPL dan APHP Tingkat III
di
tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pembelajaran tatap muka

maka bersama ini kami sampaikan :
1. Siswa masuk asrama Senin 29 November 2021 pada pukul 10.00 WIB;
2. Kegiatan pembelajaran tatap muka dilaksanakan mulai 30 November s.d 23 Desember
2021;
3. Siswa masuk Asrama membawa perlengkapan : Asrama, pembelajaran (daftar
terlampir), surat pernyataan bersedia masuk asrama yang sudah ditandatangani orang
tua dan bubuhi materai @10.000-, dengan Format terlampir, serta sertifikat Vaksin (bagi
yang sudah vaksinasi);
4. Pada hari Senin 29 November 2021, mulai pukul 10.00 WIB s.d selesai
dilaksanakan rapid tes antigen oleh Tim Kesehatan SUPM Kota Agung.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Tembusan :
1. Kepala Badan Riset dan SDMKP KKP di Jakarta;
2. Kepala Pusat Pendidikan KP BRSDMKP KKP di Jakarta.
Lampiran
Nomor : 1783/BRSDM-SUPM.KOT/RSDM.410/XI/2021
Tanggal : 22 November 2021

DAFTAR PERLENGKAPAN SISWA MASUK ASRAMA

No Nama Barang
1. Baju Dinas (PDH, PDL, Pramuka, Wearpack dan baju olah raga)
Perlengkapan ibadah Siswa : (sarung, baju koko, peci dan sajadah), Siswi : (mukena
2. dan sajadah)
3. Kemeja bebas dan celana hitam
4. Baju kaos dan celana training
5. Seprei dan sarung bantal (ukuran 200/120 cm)
6. Sendal Jepit
Peralatan makan (piring dan mangkuk melamin), sendok, garpu, mug stainliss
7. dan tumbler
8. Alat tulis (Buku, pulpen, pensil, penghapus, penggaris, tipe-x)
9. Masker medis (isi 50 pcs) / masker kain (6 pcs)
10. Obat-obatan dan perlengkapan pribadi lainnya

Ketentuan:
 Rambut saat masuk :
a. Siswa (0.1.2), tidak berkumis dan jenggot
b. Siswi (Standar TNI /Polwan)
 Diperbolehkan membawa alat komunikasi (HP) (untuk UAS)
 SURAT PERNYAT AAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Adalah Benar Orang tua dari :

Nama :
NIS :
Tingkat / Semester : III (tiga) / 5 (lima)
Program Keahlian : Nautika Kapal Penangkap Ikan (NKPI)

Teknika Kapal Penangkap Ikan (TKPI)

Agribisnis Perikanan Air Payau dan Laut (APAPL)

Agribisnis Pengolahan Hasil Perikanan (APHP)

Menyatakan bahwa:
Bersedia anak kami mengikuti kegiatan :
1. Pembelajaran tatap muka dan tinggal di Asrama Sekolah Usaha Perikanan Menengah (SUPM) Kota
Agung - Lampung mulai tanggal 29 November s.d 23 Desember 2021;
2. Apabila dalam mengikuti kegiatan tersebut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan akibat
kelalaian Siswa (kecelakaan atau meninggal termasuk akibat COVID-19), maka kami sebagai
Orang Tua/Wali tidak akan menuntut sesuatu apapun kepada pihak Sekolah Usaha Perikanan
Menengah (SUPM) Kota Agung – Lampung;
3. Apabila selama pelaksanaan kegiatan tersebut anak kami melakukan pelanggaran menurut aturan
Sekolah maka kami bersedia dan menyetujui anak kami dipulangkan dan diberikan sanksi sesuai
aturan dan tata tertib yang berlaku di Sekolah Usaha Perikanan Menengah (SUPM) Kota Agung -
Lampung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab serta
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

…………………., November 2021

Yang membuat pernyataan

Orang Tua Siswa

Maretai Rp.10.000

(............................................)

(............................................)