YAYASAN AL- HUSNA

SMK AL-HUSNA CISALAK

SEKOLAH TERAKREDITASI B
E-mail :esemkalhusna@yahoo.com
JL. Raya Cisalak Barat no. 02 DesaCigadogKec. CisalakKab. SubangTelp.(0260) 480 532KodePos : 41283

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MUHAMMAD IQBAL SYAM,S.S

Jabatan : Kepala SMK AL-HUSNA CISALAK
Bertindak untuk dan atas nama SMK AL-HUSNA CISALAK , Kab/Kota *) SUBANG
Alamat : JL. Raya Cisalak Barat Desa Cigadog Kec.Cisalak-Subang 41283
Nomor KTP : 3213021001840005

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah Bantuan Pendidikan Menengah
Universal, saya menyatakan:

1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan Pendidikan
yang saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada Satuan
Pendidikan yang saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya diterima, maka saya
bersedia mengembalikannya kepada Kas Umum Daerah.
3. Akan menggunakan belanja hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan
Rencana Penggunaan Biaya;
4. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat;
5. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
6. Bersedia bertanggung jawab penuh secara hukum baik formal maupun materiil atas
penggunaan belanja hibah yang diterima apabila tidak sesuai dengan ketentuan
penggunaan dana.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Subang, ........................... 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp.6.000

H. Muhammad Iqbal Syam, S.S