LAPORAN

PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PENDIDIKAN

AFIRMASI PENDIDIKAN MENENGAH (ADEM)

BULAN JULI - DESEMBER 2022

YAYASAN KARYA SYANDANA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

SMK PERSADA KOTA SUKABUMI

Jl. K.H Zaenal Mustofa No. 24 Subang Jaya Wetan

Kota Sukabumi

TAHUN 2022
 YAYASAN KARYA SYANDANA PERSADA (KSP)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
SMK PERSADA KOTA SUKABUMI
NSS: 40 3 02 62 05 011 – NPSN: 69757214
Terakreditasi SK Nomor: 02.00/313/BAP-SM/SK/2014 dan
02.00/309/BPASM/SK/XI/2016
PROGRAM KEAHLIAN : FARMASI (A) DAN KEPERAWATAN (A)
Jl. K.H Zaenal Mustofa No. 24 Subang Jaya Wetan Kota Sukabumi Tlp. (0266)7161700

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : Agi Anggi Ginanjar, S.Km., M. Si

2. Alamat : Jl. KH Mustopa No. 24 Subang Jaya
Wetan, Cikole, Kota Sukabumi, Jawa Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungj
awab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah Program Afirmasi
Pendidikan Menengah (ADEM). Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana
Bantuan Pemerintah Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) tersebut di
atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan .

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Pemerintah

Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional .

Demikian Surat pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

Sukabumi , Desember 2022

Kepala Sekolah

Agi Anggi Ginanjar, S.Km., M.Si

NIP:
 YAYASAN KARYA SYANDANA PERSADA (KSP)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
SMK PERSADA KOTA SUKABUMI
NSS: 40 3 02 62 05 011 – NPSN: 69757214
Terakreditasi SK Nomor: 02.00/313/BAP-SM/SK/2014 dan
02.00/309/BPASM/SK/XI/2016
PROGRAM KEAHLIAN : FARMASI (A) DAN KEPERAWATAN (A)
Jl. K.H Zaenal Mustofa No. 24 Subang Jaya Wetan Kota Sukabumi Tlp. (0266)7161700

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : SMK Persada Kota Sukabumi

2. Nama Pimpinan Lembaga : Agi Anggi Ginanjar, S.Km., M.Si

3. Alamat Lembaga : Jl. KH Mustopa No. 24 Subang Jaya Wetan, Cikole,

Kota Sukabumi, Jawa Barat

4. Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah Program Afirmasi Pendidikan

Menengah (ADEM)

Berdasarkan surat keputusan Nomor: 030/KS/YKSP/SMI/VII/2020 tanggal 13 Juli

2020 tentang Pengangkatan Kepala Kepala SMK Persada Kota Sukabumi, dan
perjanjian kerja sama Nomor: 172.08.07/ PD/ADEM/2021, sebesar Rp. 45.894.000
,- ( Empat puluh lima juta delapan ratus sembilan puluh empat ribu Rupiah ).
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sampai dengan bulan Juli s/d Desember 2022 telah menerima pencairan
tahap ke satu dengan nilai nominal Rp. 45.894.000 ,- ( Empat puluh lima
juta delapan ratus sembilan puluh empat ribu Rupiah ). dengan rincian
sebagai berikut :

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 45.894.000 ,- ( Empat

puluh lima juta delapan ratus sembilan puluh empat ribu Rupiah )

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 45.893.600 ,- ( Empat puluh

lima juta delapan ratus sembilan puluh tiga ribu enam ratus Rupiah ).

c. Jumlah total sisa dana : Rp. 400 ( empat ratus Rupiah )

2. Persentase jumlah dana bantuan pemerintah program afirmasi pendidikan

menengah (ADEM) SMK Persada kota Sukabumi yang telah digunakan
adalah sebesar Rp. 45.894.000 ,- ( Empat puluh lima juta delapan ratus
sembilan puluh empat ribu Rupiah ).

3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima.
 4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan.

5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran

oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah.

6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan

kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sukabumi, Desember 2022

Kepala Sekolah

Materai 10.000

Agi Anggi Ginanjar, S.Km., M.Si

NIP.
 YAYASAN KARYA SYANDANA PERSADA (KSP)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
SMK PERSADA KOTA SUKABUMI
NSS: 40 3 02 62 05 011 – NPSN: 69757214
Terakreditasi SK Nomor: 02.00/313/BAP-SM/SK/2014 dan
02.00/309/BPASM/SK/XI/2016
PROGRAM KEAHLIAN : FARMASI (A) DAN KEPERAWATAN (A)
Jl. K.H Zaenal Mustofa No. 24 Subang Jaya Wetan Kota Sukabumi Tlp. (0266)7161700

BERITA ACARA SERAH TERIM

NOMOR : 157/D/SMK-Pers/SMI/XII/2022

Pada hari ini …… tanggal …… bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Agi Anggi Ginanjar, S.Km., M.Si

Jabatan : Kepala Sekolah
Pimpinan/Ketua : SMK Persada Kota Sukabumi
Alamat : Jl. KH Mustopa No. 24 Subang Jaya Wetan, Cikole, Kota
Sukabumi, Jawa Barat
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Agi Anggi Ginanjar, S.Km., M.Si

NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. KH Mustopa No. 24 Subang Jaya Wetan, Cikole, Kota
Sukabumi, Jawa Barat
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai
berikut :

1) PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Pemberian

Bantuan Pendidikan Siswa Baru Program Afirmasi Pendidikan Menengah
(Adem) Repatriasi sesuai dengan Surat Keputusan Nomor
030/KS/YKSP/SMI/VII/2020 dan Perjanjian Kerja Sama nomor : 172.08.07/
PD/ADEM/2021.
2) PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
perjanjian kerja sama, dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima sebesar Rp. 45.894.000 ,- ( Empat
puluh lima juta delapan ratus sembilan puluh empat ribu Rupiah ).
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan sebesar Rp. 45.893.600 ,-
( Empat puluh lima juta delapan ratus sembilan puluh tiga ribu enam ratus
Rupiah ).
c. Jumlah Total sisa dana Sebesar Rp. . 400 ( empat ratus Rupiah

3) PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana

Bantuan Bantuan Pendidikan Siswa Baru Program Afirmasi Pendidikan
 Menengah (Adem) Repatriasi sebesar Rp. 45.894.000 ,- ( Empat puluh lima juta
delapan ratus sembilan puluh empat ribu Rupiah ).

Disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan

keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional

4) PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU

menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bantuan Pendidikan Siswa Baru Program
Afirmasi Pendidikan Menengah (Adem) Repatriasi dengan nilai Rp.
45.894.000 ,- ( Empat puluh lima juta delapan ratus sembilan puluh empat ribu
Rupiah ).
5) PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
empat ratus rupiah sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, Desember 2022

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Agi Anggi Ginanjar, S.Km., M.Si …..………………………………..

NIP . NIP.
 YAYASAN KARYA SYANDANA PERSADA (KSP)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
SMK PERSADA KOTA SUKABUMI
NSS: 40 3 02 62 05 011 – NPSN: 69757214
Terakreditasi SK Nomor: 02.00/313/BAP-SM/SK/2014 dan
02.00/309/BPASM/SK/XI/2016
PROGRAM KEAHLIAN : FARMASI (A) DAN KEPERAWATAN (A)
Jl. K.H Zaenal Mustofa No. 24 Subang Jaya Wetan Kota Sukabumi Tlp. (0266)7161700

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM

AFIRMASI PENDIDIKAN MENENGAH (ADEM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : SMK Persada Kota Sukabumi

2. Nama Pimpinan Lembaga : Agi Anggi Ginanjar, S.Km., M.Si

3. Alamat Lembaga : Jl. KH Mustopa No. 24 Subang Jaya Wetan,

Cikole, Kota Sukabumi, Jawa Barat

4. Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah Program Afirmasi

Pendidikan Menengah (ADEM)

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 030/KS/YKSP/SMI/VII/2020 dan

Perjanjian Kerja Sama Nomor : 172.08.07/ PD/ADEM/2021. Telah menerima
Bantuan Pemerintah Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) dengan
nilai nominal sebesar Rp. 45.894.000 ,- ( Empat puluh lima juta delapan ratus
sembilan puluh empat ribu Rupiah ). Sehubungan dengan hal tersebut, dengan
ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai
berikut :

1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana

a. Jumlah total dana yang telah di terima : Rp. 45.894.000 ,- ( Empat

puluh lima juta delapan ratus sembilan puluh empat ribu Rupiah ).

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 45.893.600 ,- ( Empat

puluh lima juta delapan ratus sembilan puluh tiga ribu enam ratus Rupiah
).

c. Jumlah total sisa dana : Rp. 400 ( empat ratus Rupiah )

1. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Pemerintah

Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) berdasarkan Perjanjian
Kerja Sama tersebut di atas. Berdasarkan hal tersebut di atas, saya
dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana bantuan Pemerintah Program
Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) sebesar Rp. 45.894.000 ,- ( Empat
puluh lima juta delapan ratus sembilan puluh empat ribu Rupiah ). telah
 kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 400
(empat ratus rupiah), sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)
terlampir.

3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah

Program Afirmasi Pendidikan Menengah (ADEM) mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah ini kami buat

dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Sukabumi, Desember 2022

Kepala Sekolah

Materai 10.000

Agi Anggi Ginanjar, S.Km., M.Si

NIP.
 YAYASAN KARYA SYANDANA PERSADA (KSP)
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
SMK PERSADA KOTA SUKABUMI
NSS: 40 3 02 62 05 011 – NPSN: 69757214
Terakreditasi SK Nomor: 02.00/313/BAP-SM/SK/2014 dan
02.00/309/BPASM/SK/XI/2016
PROGRAM KEAHLIAN : FARMASI (A) DAN KEPERAWATAN (A)
Jl. K.H Zaenal Mustofa No. 24 Subang Jaya Wetan Kota Sukabumi Tlp. (0266)7161700

BUKU KAS UMUM

Bantuan Pendidikan Program ADEM Repatriasi

Tahun Anggaran 2022

Nama Sekolah : SMK Persada Kota Sukabumi

Alamat : Jl. KH Mustopa No. 24 Subang Jaya Wetan, Cikole,

Kab/Kota : Kota Sukabumi

Provinsi : Jawa Barat

No. No.
Tangga Penerimaan Pengeluara
Kod Bukt Uraian Saldo
l (Debit) n (Kredit)
e i

20/09/ Diterima Bantuan Rp. Rp.

2022 Pendidikan 45.894.000 45.894.000
Program Adem
Repatriasi Priode
Juli s/d
Desember 2022
Dibayarkan SPP 4 Rp. Rp.
Orang x Rp. 6.000.000 39.894.000
250.000 Bulan
Juli s/d
Desember 2022
Dibayarkan Rp. Rp.
cicilan biaya 2.400.000 37.494.000
Dana Sumbangan
Pembangunan
(DSP) 4 Orang x
Rp.100.000 (Juli
– Desember 2022)
Dibayarkan biaya Rp. Rp.
untuk Praktik 3.000.000 34.494.000
satu tahun kelas
X, 4 orang x Rp.
750.000
Dibayarkan biaya Rp. Rp.
untuk Penilaian 2.400.000 32.094.000
Tengah Semester
(PTS) dan
Penilaian Akhir
Semester (PAT) 4
orang x Rp.
600.000 (Kelas X)
Dibayarkan biaya Rp. Rp.
untuk seragam 4.600.000 27.494.000
sekolah (putih
abu, putih kotak,
olahraga, batik,
baju muslim dan
jas almamater) 4
orang x Rp. 1.
150.000
Dibayarkan biaya Rp. Rp.
cicilan untuk PKL 23.894.000
3.600.000
4 orang x Rp.
150,000 x 6
bulan ( Juli-
Desember 2022)
Dibayarkan biaya Rp. Rp.
OSIS 4 orang x 400.000 23.494.000
Rp. 100,000
(kelas X)
Dibayarkan Rp. Rp.
cicilan biaya 2.400.000 21.094.000
UJIKOM 4 orang
x Rp.100.000
(Bulan Juli -
Desember 2022)
Dibayarkan Rp. Rp.
pembelian atribut 400.000 20.694.000
dan map raport 4
orang X 100. 000
Dibayarkan biaya Rp. Rp.
kos 4 Orang X 3.200.000 17.494.000
200.000
(September –
Desember 2022)
Dibayarkan biaya Rp. Rp.
uang saku 4 4.800.000 12.694.000
Orang X 300.000
 (September –
Desember 2022)
Dibayarkan biaya Rp. Rp.
makan 4 orang X 9.600.000 3.094.000
600.000
(September –
Desember 2022)
Dibayarkan biaya Rp. Rp.
untuk pembelian 2.094.000
1.000.000
sepatu sekolah 4
orang x Rp.250,
000
Dibayarkan biaya Rp. Rp.
untuk pembelian 1.000.000 1.094.000
sepatu pantopel
4 orang x Rp.250,
000
Dibayarkan biaya Rp. Rp. 554.000
untuk pembelian 540.000
alat tulis 4 orang
x 150.000
Dibelikan untuk Rp. Rp. 400
peralatan mandi 553.600
dan nyuci 4
Orang X 34.600
(September –
Desember 2022)

Mengetahui, Sukabumi, Desember 2022

Kepala Sekolah Bendahara

Agi Anggi Ginanjar, S.Km., M.Si Siti Urfiyah

NIP. NIP.
LAMPIRAN - LAMPIRAN