DITUJUKAN KEPADA YTH:

DIREKTORAT PEMBINAAN SMK

U.P. KASUBDIT SARANA DAN PRASARANA
GEDUNG E, LANTAI 12, KOMPLEK KEMBIKBUD
JALAN JENDERAL SUDIRMAN, SENAYAN
JAKARTA PUSAT 10270

YAYASAN AL MUKARROMAH BUMIAYU

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK ISLAM AL MADINA PAGUYANGAN
Jl. Lingkar Selatan Bumiayu Paguyangan Kab. Brebes 52276

1
 YAYASAN AL-MUKARROMAH BUMIAYU
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK ISLAM AL MADINA PAGUYANGAN
Jalan Lingkar Selatan Bumiayu
Pagojengan Paguyangan Kab. Brebes Kode Pos 52276
NPSN : 69769424 NSS : 402032904075

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Alloh SWT, yang telah melimpahkan
rahmatNya sehingga atas pertolonganNya Laporan dan SPJ Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru beserta Perabotnya untuk Pekerjaan 100 %
melalui Dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Tahun 2015 di SMK
Islam Al Madina Paguyangan Kabupaten Brebes dapat tersusun.
Pada kesempatan ini, kami mengucapkan terimakasih kepada Direktorat
Pembinaan SMK U.p. Kasubdit Sarana dan Prasarana beserta Jajarannya yang telah
mengabulkan Proposal Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) melalui Dana Bansos
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Tahun Anggran 2015, semoga
kerjasama ini dapat terjaga dengan baik guna memperlancar proses pembelajaran dan
dapat meningkatkan prestasi hasil belajar peserta didik.
Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik
dan saran sangat bermanfaat bagi kami untuk perbaikan dikemudian hari, untuk itu
dengan niat dan tekad positif kami akan memanfaatkan Bantuan dana demi
pengembangan kualitas sumberdaya manusia khususnya siswa siswi SMK Islam Al
Maadina. Kiranya usaha dan niat baik kita dalam usaha mencerdaskan kehidupan
anak bangsa ini dapat terwujud, Amin.

Paguyangan, 31 Desember 2015

Kepala Sekolah

Drs. H. Ahmad Santoip, M.Pd

2
 YAYASAN AL-MUKARROMAH BUMIAYU
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK ISLAM AL MADINA PAGUYANGAN
Jalan Lingkar Selatan Bumiayu
Pagojengan Paguyangan Kab. Brebes Kode Pos 52276
NPSN : 69769424 NSS : 402032904075

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

BANTUAN SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
( SMK ) TAHUN ANGGARAN 2015

1.Nama Sekolah : SMK Islam Al Madina

2.Alamat Sekolah : Jl. Lingkar Selatan Bumiayu Pagojengan - Paguyangan
3.Kab / Kota : Brebes
4.Nama Kepala Sekolah : Drs.H. Ahmad Santoip, M.Pd
5.NIP Kepala Sekolah : ....................................................
6.Jenis Bantuan : PEMBANGUNAN 2 (DUA) RUANG KELAS BARU (RKB)
7.Jumlah Bantuan : Rp. 325.087.000,- ( Tiga ratus dua puluh lima juta delapan
puluh tujuh ribu rupiah)
8.Sumber Biaya : APBN Tahun 2015

Laporan pelaksanaan program Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Sekolah
Menengah Kejuruan ini disyahkan dan disetujui oleh:

Brebes, 31 Desember 2015

Ketua Komite Kepala SMK Islam Al Madina
SMK Islam Al Madina Kab. Brebes

H.Mumin Suryana Drs.H. Ahmad Santoip, M.Pd

Mengetahui,
Ketua Yayasan Kepala Dinas Pendidikan
Al Mukarromah Bumiayu Kabupaten Brebes
Kabupaten Brebes

H. Dedy Ikhwanudin, S.Pd DR. TAHRONI, M.Pd.

NIP 19710609 199802 1 001

3
 YAYASAN AL-MUKARROMAH BUMIAYU
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK ISLAM AL MADINA PAGUYANGAN
Jalan Lingkar Selatan Bumiayu
Pagojengan Paguyangan Kab. Brebes Kode Pos 52276
NPSN : 69769424 NSS : 402032904075

LEMBAR INFORMASI LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN

PRASARANA/PEMBANGUNAN SMK

Informasi Umum
Nama Sekolah : SMK Islam Al Madina
Alamat : Jl. Lingkar Selatan Bumiayu Pagojengan Paguyangan
Kabupaten : Brebes
Propinsi : Jawa Tengah
No.Telepon/HP Ka SMK : 081542564055
Email : almadinapaguyangan@gmail.com
Jenis Bantuan : Pembangunan Ruang Kelas baru ( RKB )
Nilai Bantuan : Rp. 325.087.000,-
Nomor Surat Perjanjian : 1804/D5.4/KU/2015
Tanggal Surat Perjanjian : 6 Agustus 2015

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tanggal Dana Diterima
Di rekening
Tanggal Dimulainya
Pembangunan
Mekanisme Pengadaan
Penyelesaian Pekerjaan
(100%)
Serah Terima Aset
: 25 Agustus 2015
: 29 Agustus 2015
: Swakelola
: Berita Acara Kemajuan Pekerjaan 100%
(Penyelesaian Pekerjaan)
Nomor :Tanggal :..
: Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor :..Tanggal :

Paguyangan, 31 Desember 2015

Kepala SMK Islam Al Madina

Drs.H. Ahmad Santoip, M.Pd

YAYASAN AL-MUKARROMAH BUMIAYU

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK ISLAM AL MADINA PAGUYANGAN
Jalan Lingkar Selatan Bumiayu
Pagojengan Paguyangan Kab. Brebes Kode Pos 52276
NPSN : 69769424 NSS : 402032904075

4
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN SARANA DAN PRASARANA SMK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Drs. H. Ahmad Santoip, M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Lingkar Selatan Bumiayu Pagojengan Paguyangan Kab. Brebes
Propinsi Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran informasi yang saya
sampaikan di dalam laporan pelaksanaan bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB).

Bukti-bukti pengeluaran belanja asli (kuitansi dan faktur) berikut dengan asli setoran pajak
(SSP) disimpan di sekolah untuk kelengkapan dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Paguyangan, 31 Desember 2015

Kepala SMK Islam Al Madina

Drs.H. Ahmad Santoip, M.Pd

DAFTAR ISI

Sampul Depan/Cover . i

5
Kata Pengantar . ii
Lembar Persetujuan Dinas Pendidikan Kab/Kota iii
Lembar Informasi Laporan Pelaksanaan Bantuan iv
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atas Laporan v
Bab I Pendahuluan
1. Latar Belakang .. 1
2. Tujuan .. 1
3. Pendanaan .. 1

Bab II Administrasi
1. Program Kerja .. 3
2. Organisasi Dan Mekanisme Kerja .. 3

Bab III Pelaksanaan Pekerjaan

1. Jadual Pelaksanaan Pembangunan dan/atau pengadaan . 5
2. Hambatan dan upaya penanggulangan . 6

Bab IV Keuangan
Rekapitulasi Penggunaan Dana .. 7

Lampiran Lampiran
1. Administrasi Keuangan
2. Administrasi Teknis

6
 BAB I
PENDAHULUAN

a. Latar Belakang
Dalam rangka menigkatkan sumber daya manusia, pendidikan mempunyai peran yang
sangat penting, strategis dan menentukan terjadinya perkembangan peradaban suatu
bangsa. Untuk mengantisipasi hal tersebut, maka SMK Islam Al Madina Paguyangan
dengan kondisi yang ada secara sentral terkosentrasi dengan beberapa sekolah menengah
kejuruan, yang ditunjukkan dengan adanya peningkatan jumlah siswa, disuatu sisi sarana
dan prasarana yang ada belum memadai terutama sarana pembelajaran yang layak
dengan kebutuhan sekolah, maka sejalan dengan program pemerintah untuk pemberian
bantuan Pembangunan 2 (Dua) Ruang Kelas Baru (RKB) Dana Bantuan Sosial APBN
Tahun Anggaran 2015 pada SMK Islam Al Madina Paguyangan, kegiatan pembelajaran
menjadi terarah dan terukur.
Bantuan dimaksud adalah merupakan program prioritas kami pada tahun 2015 karena
sekolah kami masih kekurangan Ruang Kelas Baru, sebagai upaya mempersiapkan anak
didik untuk melanjutkan pada jenjang pendidikan yang lebih tinggi atau bekerja sesuai
dengan kompetensinya.
Disadari bahwa dengan dukungan dan bantuan dimaksud, dengan satu tekad bahwa
keberhasilan tersebut di atas dapat terwujud jika ada keterpaduan antara pengelola
sekolah, masyarakat dan pemerintah (stakeholder).
Kebijakan pemerintah memberikan atau menyediakan dana pembangunan Dua Ruang
Kelas Baru (RKB) Dana Bantuan Sosial APBN Tahun 2015 bagi sekolah akan sangat
membantu sekolah sekaligus dapat meringankan beban biaya pendidikan bagi
masyarakat.
b. Tujuan
Program pemberian Bantuan Pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru (RKB) Dana
Bantuan Sosial APBN Tahun Anggaran 2015 adalah tersedianya sarana pembelajaran
yang nyaman dalam rangka menciptakan suasana belajar yang efektif dan efisien, dan
sekolah tetap mempertahankan mutu pelayanan pendidikan kepada masyarakat.
c. Pendanaan
Jumlah Dana Bantuan Sosial APBN Tahun Anggaran 2015 untuk pembangunan 2 (dua)
Ruang Kelas Baru (RKB) beserta perabotnya pada SMK Islam Al Madina Paguyangan
adalah Rp. 325.087.000,00 ( Tiga ratus dua puluh lima juta delapan puluh tujuh ribu
rupiah ). Penerimaan Dana Bantuan Sosial APBN Tahun Anggaran 2015 diterima satu
kali termin pada SMK Islam Al Madina Paguyangan yaitu pada tanggal 27 Bulan

1
Agustus 2015 dalam bentuk CEK GIRO dengan nomor rekening 00000014-01-000603-
30-8 atas nama SMK Islam Al Madina sebesar Rp. 325.087.000,00 ( Tiga ratus dua
puluh lima juta delapan puluh tujuh ribu rupiah ) Yang ditandatangani Kepala Sekolah
dan Bendahara Sekolah.

BAB II
ADMINISTRASI

1. Program Kerja
a. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan pekerjaan Pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru beserta
Perabotnya di SMK Islam Al Madina dilaksanakan dalam waktu 120 (seratus dua
puluh) hari kalender yang mulai dilaksanakan pada tanggal 29 Agustus s.d 24
Desember 2015 atau sejak diterimanya dana di rekening SMK Islam Al Madina
Paguyangan.
b. Pelaksanaan Pekerjaan
Pelaksanan pekerjaan Pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru beserta
Perabotnya di SMK Islam Al Madina Paguyangan Kabupaten Brebes Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2015 dilakukan secara Swakelola.

2
 c. Tempat Pelaksanaan
Tempat pelaksanaan kegiatan pembangunan 2 (dua) Ruang kelas baru beserta
Perabotnya di SMK Islam Al Madina Paguyangan Kabupaten Brebes Jawa
Tengah dilaksanakan sesuai dengan site plan yaitu 2 lantai menghadap ke
keselatan.

2. Organisasi dan Mekanisme Kerja

Untuk memperlancar pelaksanaan pekerjaan Pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas
Baru beserta Perabotnya di SMK islam Al Madina Paguyangan Kabupaten Brebes
Jawa Tengah melalui Dana Bantuan Sosiap APBN Tahun Anggaran 2015 ini telah
disusun organisasi dan mekanisme kerja sebagai berikut:
a. Organisasi Tim Pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru
N JABATAN DALAM
NAMA UNSUR
O TIM
1 Hutama Edi Saputro, ST Sekolah Ketua Tim
2 M. Aznar Abdillah, S.Pd Sekolah Sekretaris
3 Basuki Sekolah Anggota
4 Pudin Masyarakat Anggota
5 Eko Rudi Harto Masyarakat Anggota

b. Mekanisme Kerja
1. Tim pembangunan ruang kelas baru beserta perabotnya bertugas:
a. Membuat program kerja pelaksanaan pembangunan RKB
b. Membuat rekapitulasi bahan yang dibeli dari toko yang disertai dengan
nota/faktur penerimaan secara rinci dan kuitansi.
c. Membuat pembukuan penggunaan dana bantuan pembangunan RKB
d. Membuat laporan penyelesaian pembangunan RKB
2. Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan RKB
Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan RKB bertugas dibagi dalam dua
tahap yaitu :
1. Tahap Perencanaan
a. Melakukan pendataan kondisi lahan bangunan yang ada
b. Membuat gambar bangunan
c. Menyusun analisa harga satuan bahan dan upah pekerja
d. Membuat RAB pekerjan pembangunan RKB
e. Membuat jadual pelaksanaan pekerjaan pembangunan RKB dari 0%
s.d 100% atau finishing.
2. Tahap Pengawasan
a. Membantu tim pelaksana pembangunan RKB serta mengarahkan dan
membimbing secara periodic terhadap pekerjaan berlangsung
b. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas bahan yang diterima
dilokasi

3
 c. Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi kemajuan pekerjaan
pembangunan RKB.
d. Membuat laporan secara berkala dari mingguan. Bulanan dan akhir
pekerjaan dilengkapi dengan dokumentasi yang menunjukan konsidi
0%, kondisi 100% atau finishing.
e. Membantu tim pelaksana pembangunan RKB dalam membuat
laporan.

BAB III
PELAKSANAAN PEKERJAAN

a. Jadual Pelaksanaan Pembangunan dan/atau pengadaan

Pelaksanaan Pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru (RKB) beserta perabotnya di
SMK Islam Al Madina dari Dana Bantuan Sosial Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (APBN) Tahun Anggaran 2015 dilakukan secara swakelola dengan jadual
sebagai berikut :

September Oktober Nopember Desember

Minggu Ke :
No Jenis Pekerjaan
1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
0 2 3 4 5 6
I Lantai 1
1 Pek. Persiapan V
2 Pekerjaan Tanah V
3 Pekerjaan Pondasi V V
4 Pek. Pas. Dinding V V
5 Pek. Plesteran V V
6 Pekerjaan Kayu V
7 Pekerjaan Beton V V V V
8 Pekerjaan Sanitasi V
9 Pek. Kunci dan Kaca V
10 Pek. Penutup lantai V
11 Pek. Pengecatan V
12 Pekerjaan Listrik V V
II Lantai 2
1 Pek. Persiapan V
2 Pek. Pas. Dinding V V
3 Pek. Plesteran V V

4
 4 Pekerjaan Kayu V
5 Pekerjaan Beton V V V
6 Pek. Besi dan aluminium V
7 Pek. Penutup Atap V
8 Pek. Langit-langit V
9 Pek. Sanitasi V
10 Pek. Kunci dan Kaca V
11 Pek. Penutup Lantai V
12 Pek. Pengecatan V
13 Pek. Listrik V V

Ketua Tim Perencana Pengawas Ketua Tim Pembangunan

Azis Samidi, ST. Arsitek Hutama Edi Saputro, ST

b. Hambatan dan upaya penanggulangan

Prosentase Hambatan Upaya
N Volume
Uraian Program Hasil yang yang Penanggulang
o Sasaran
dicapai ditemui an
Pekerjaan
lantai 2 dan
Pembangunan 2
Perubahan pekejaan
1 (dua) Ruang Kelas 2 unit 100%
cuaca penutup atap
Baru
dipercepat

c. Hasil Pelaksanaan Pembangunan dan atau Pengadaan

Realisasi pelaksanaan pembangunan dan penggunaan anggaran pembangunan 2 (dua)
ruang kelas baru beserta perabotnya di SMK Islam Al Madina sesuai dengan kebutuhan
yang ada atau sesuai RAB . Adapun dokumen dan lain-lain terlampir

5
 BAB IV
KEUANGAN
a. Pendanaan
Penerimaan Dana Bantuan yang bersumber dari Dana Bantuan Sosial APBN Tahun
Anggaran 2015 untuk pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru (RKB) beserta
perabotnya pada SMK Islam Al Madina Paguyangan adalah Rp. 325.087.000,00 ( Tiga
ratus dua puluh lima juta delapan puluh tujuh ribu rupiah ). Penerimaan Dana Bantuan
Sosial APBN Tahun Anggaran 2015 diterima satu kali termin pada SMK Islam Al
Madina Paguyangan yaitu pada tanggal 27 Bulan Agustus 2015 dalam bentuk CEK
GIRO dengan nomor rekening 00000014-01-000603-30-8 atas nama SMK Islam Al
Madina sebesar Rp. 325.087.000,00 ( Tiga ratus dua puluh lima juta delapan puluh tujuh
ribu rupiah ).

b. RAB Pembangunan
Pelaksanaan pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru (RKB) beserta perabotnya di SMK
Islam Al Madina Paguyangan Kabupaten Brebes Jawa Tengah sudah sesuai dengan
analisa harga satuan, daftar harga bahan dan upah serta Rencana Anggaran Biaya (RAB).
Adapun perinciannya terlampir.

c. Laporan Keuangan
Sebagai penerima bantuan dana bantuan sosial APBN Tahun Anggaran 2015, kami
berkewajiban melaporkan tentang penggunaan keuangan yang disertai bukti-bukti fisik
pembelian barang seperti :
1. Copy bukti pengeluaran dana/kuitansi
2. Copy faktur/nota pembelian
3. Buku kas umum
4. Rekapitulasi penggunaan dana

6
 5. Rekapitulasi penerimaan dan penyetoran pajak
6. Dll
Semuanya kami sertakan dalam lampiran-lampiran

YAYASAN AL-MUKARROMAH BUMIAYU

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK ISLAM AL MADINA PAGUYANGAN
Jalan Lingkar Selatan Bumiayu
Pagojengan Paguyangan Kab. Brebes Kode Pos 52276
NPSN : 69769424 NSS : 402032904075

BERITA ACARA
KEMAJUAN PEKERJAAN 30%/ PENYELESAIAN PEKERJAAN
SMK ISLAM AL MADINA PAGUYANGAN
KABUPATEN BREBES
PROVINSI JAWA TENGAH

Nomor :

Pada hari ini Kamis tanggal 10 bulan September tahun dua ribu lima belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Azis Samidi, ST. Sipil
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan Ruang Kelas Baru
Yang diangkat berdasar Surat Keputusan Kepala Sekolah SMK Islam Al Madina Nomor :
194.B2.16/IAM/V/2015 Tanggal 20 Mei 2015 tentang Pembentukan Tim Perencana dan Pengawas
Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMK Islam Al Madina Paguyangan, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Hutama Edi Saputro, ST
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan
Yang diangkat berdasar Surat Keputusan Kepala SMK Islam Al Madina Paguyangan Nomor :
194.B.16/IAM/2015 Tanggal 20 Mei 2015 tentang Pembentukan Tim Pembangunan, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dsan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan Pembangunan 2
(dua) ruang kelas baru, yang hasil pelaksanaan pembangunan dilokasi seperti tertuang pada pernyataan sebagai
berikut.:

Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa kemajuan
pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru (RKB) yang sumber pendanaannya dari Bantuan Direktorat
Pembinaan SMK telah mencapai 30% (tiga puluh persen).

Demikian berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru ini di buat dengan
sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap dan dilampiri laporan mingguan terakhir kemajuan pekerjaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Aziz Samidi, ST. Arsitek Hutama Edi Saputro, ST

Mengetahui/menyetujui
Kepala SMK Islam Al Madina Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes

7
Drs.H.Ahmad Santoip, M.Pd DR. Tahroni, M.Pd
NIP. 19710609 199802 1 001
YAYASAN AL-MUKARROMAH BUMIAYU
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK ISLAM AL MADINA PAGUYANGAN
Jalan Lingkar Selatan Bumiayu
Pagojengan Paguyangan Kab. Brebes Kode Pos 52276
NPSN : 69769424 NSS : 402032904075

BERITA ACARA
KEMAJUAN PEKERJAAN 100%/ PENYELESAIAN PEKERJAAN
SMK ISLAM AL MADINA PAGUYANGAN
KABUPATEN BREBES
PROVINSI JAWA TENGAH

Nomor : 201.B.16/IAM/XII/2015

Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh bulan Desember tahun dua ribu lima belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :
3. Nama : Azis Samidi, ST. Sipil
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan Ruang Kelas Baru
Yang diangkat berdasar Surat Keputusan Kepala Sekolah SMK Islam Al Madina Nomor :
194.B2.16/IAM/V/2015 Tanggal 20 Mei 2015 tentang Pembentukan Tim Perencana dan Pengawas
Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMK Islam Al Madina Paguyangan, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
4. Nama : Hutama Edi Saputro, ST
Jabatan : Ketua Tim Pembangunan
Yang diangkat berdasar Surat Keputusan Kepala SMK Islam Al Madina Paguyangan Nomor :
194.B.16/IAM/2015 Tanggal 20 Mei 2015 tentang Pembentukan Tim Pembangunan, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dsan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan Pembangunan 2
(dua) ruang kelas baru, yang hasil pelaksanaan pembangunan dilokasi seperti tertuang pada pernyataan sebagai
berikut.:

Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa kemajuan
pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru (RKB) yang sumber pendanaannya dari Bantuan Direktorat
Pembinaan SMK telah mencapai 100% (seratus persen).

Demikian berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru ini di buat dengan
sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap dan dilampiri laporan mingguan terakhir kemajuan pekerjaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Aziz Samidi, ST. Arsitek Hutama Edi Saputro, ST

Mengetahui/menyetujui
Kepala SMK Islam Al Madina Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes

Drs.H.Ahmad Santoip, M.Pd DR. Tahroni, M.Pd

NIP. 19710609 199802 1 001

8
 YAYASAN AL-MUKARROMAH BUMIAYU
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK ISLAM AL MADINA PAGUYANGAN
Jalan Lingkar Selatan Bumiayu
Pagojengan Paguyangan Kab. Brebes Kode Pos 52276
NPSN : 69769424 NSS : 402032904075

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET

HASIL PEMBANGUNAN 2 (DUA) RUANG KELAS BARU
TAHUN ANGGARAN 2015

Nomor :

Pada hari ini Kamis tanggal 24 Bulan Desember tahun dua ribu lima belas, yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Drs.H Ahmad Santoip, M.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala SMK Islam Al Madina Paguyangan
Alamat SMK : Jl. Lingkar Selatan Bumiayu Pagojengan Paguyangan 52276
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : DR. Tahroni, M.Pd
NIP : 19710609 199802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes
Alamat Dinas : Jl. Jendral Sudirman No. 187 Brebes Jawa Tengah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Nomor :
1804/D5.4/KU/2015 tanggal enam bulan Agustus tahun dua ribu lima belas antara Kasubdit Sarana dan
Prasarana Direktorat Pembinaan SMK selaku Pejabat Pembuat Komitmen dengan Kepala SMK Islam Al
Madina Paguyangan.
2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Nomor :
tanggal
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima asset Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
dengan uraian sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
PIHAK PERTAMA berupa asset pembangunan seperti dalam lampiran berita acara ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA
akan mencatatkan dalam buku inventaris asset Pemerintah Kabupaten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DR. TAHRONI, M.Pd Drs. H. AHMAD S, M.Pd

NIP. 19710609 199802 1 001

Mengetahui,
Kepala Bagian Perlengkapan Kabupaten Brebes

(..)
NIP

Y AYASAN AL-MUKARROMAH BUMIAYU

9
 SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK ISLAM AL MADINA PAGUYANGAN
Jalan Lingkar Selatan Bumiayu
Pagojengan Paguyangan Kab. Brebes Kode Pos 52276
NPSN : 69769424 NSS : 402032904075

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
ANTARA
SMK ISLAM AL MADINA
DENGAN
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BREBES
TAHUN ANGGARAN 2015

Nomor : 202.B.16/IAM/XII/2015

Pada hari ini, Rabu tanggal tiga puluh bulan Desember tahun Dua ribu lima belas yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Drs. H. Ahmad Santoip, M.Pd

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Dk. Grengseng RT 02 RW 01 Taraban Paguyangan
Dalam hal ini bertindak atas nama jabatan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : H. Dedy Ihwanudin, S.Pd

NIP :
Jabatan : Ketua Yayasan Al Mukarromah Bumiayu
Alamat : Karangtuang RT RW Dukuh Turi Bumiayu
Dalam hal ini bertindak atas nama jabatan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Surat perjanjian Pemberian Bantuan (MOU) Nomor : 1804/D5.4/KU/2015 tanggal enam bulan
Agustus tahun dua ribu lima belas antara Kasi Sarana Direktorat Pembinaan SMK selaku Pejabat
Pembuat Komitmen dengan Kepala SMK Islam Al Madina
2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan (Prestasi 100%) Nomor : 201.B.16/IAM/XII/2016 tanggal
tiga puluh dengan total nilai bantuan Rp. 325.087.000,- ( Tiga ratus dua puluh lima juta delapan
puluh tujuh ribu rupiah )

Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan serah terima Aset hasil Pembanguna Ruang Kelas Baru
SMK Islam Al Madina dengan uraian sebagai berikut :
3. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan PIHAK PERTAMA berupa aset hasil Pembangunan Ruang Kelas Baru seperti tersebut
dalam lampiran ini.
4. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK
KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset Pemerintah Kabupaten dengan perundangan
yang berlaku.

10
Demikian Berita Acara Serah Terima Aset SMK dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima , Yang menyerahkan,
Ketua Yayasan Kepala Sekolah

H.DEDY IHWANUDIN, S.Pd Drs.H.AHMAD SANTOIP,M.Pd

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten /Kota Brebes

DR. TAHRONI, M.Pd

NIP. 19710609 199802 1 001

Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset

Pembangunan Ruang Kelas Baru
Nomor : 202.B.16/IAM/XII/2015
Tanggal: 30 Desember 2015

11
SMK Islam Al Madina Paguyangan
Kabupaten Brebes
Kontruksi Tahun
Bangunan Pembangu Sumber
N Nama/Jenis Jumlah Nilai
Ukuran Berting nan Pendanaa
o Ruang/Perabot Ruang Beton / Perolehan
kat /Pembua n
Tidak
/Tidak tan
180/90 Berting Beton 2015
1 Ruang Kelas 2
m2 kat
2 Meja/Kursi Guru 2 325.087.00,
APBN
3 Meja/Kursi Siswa 40 -
4 Papan tulis B dan W 2
5 Tempat Sampah 2

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima , Yang menyerahkan,
Ketua Yayasan Kepala Sekolah

H.DEDY IHWANUDIN, S.Pd Drs.H.AHMAD SANTOIP,M.Pd

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten /Kota Brebes

DR. TAHRONI, M.Pd

NIP. 19710609 199802 1 001

12