PROPOSAL

PERMOHONAN

BANTUAN PEMBANGUNAN ASRAMA

PONDOK PESANTREN
NURUL HUDA AL - HAEFI

SEKRETARIAT :
Kp Cibedug Girang Rt/Rw. 03/03 Desa Sukatani Kec. Sukaraja
Kabupaten Bogor Kode Pos. 16710
email : nurulhudaalhaefi@gmail.com
Tlp/WA: 089509111065 / 089636281490
No : 015/PPNHA/PBD/III/2021 Bogor, 22 Maret 2021
Lamp. : 1 Berkas
Hal : Permohonan Bantuan Pembangunan Asrama
Pondok Pesantren Nurul Huda Al-Haefi

Kepada Yth,
Mentri Agama Ri
Cq. DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Di -
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Sehubungan dengan sangat dibutuhkannya Ruang Asrama Baru Pondok

Pesantren Nurul Huda Al-Haefi, maka dengan hormat kami mengajukan
permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut untuk keperluan
Pembangunan Ruang Asrama Baru :

Nama Pondok Pesantren : Nurul Huda Al-Haefi

NSPP : 510032010876
Nama Pimpinan : KH. Abdul Rohim
Alamat Pondok Pesantren : Kp Cibedug Girang Rt/Rw. 03/03 Desa Sukatani
Kec. Sukaraja Kabupaten Bogor Kode Pos 16710
Telp : 089509111065 / 089636281490
Dana yang dibutuhkan : 1.497.546.000,00
“Satu Miliar Empat Ratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Lima Ratus
Empat Puluh Enam Ribu Rupiah”

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan 1 (satu) bundel

Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren Nurul
Huda Al-Haefi.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama
nya kami ucapkan terima kasih
Wallahulmuwaffik ilaa aqwamiththarieq

Waasalamu?laikum Wr.Wb

Pimpinan Pondok Pesantren

NURUL HUDA AL- HAEFI

KH. Abdul Rohim

 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN
(NAMA PONDOK PESANTREN)
TAHUN ANGGARAN 2021

1. Latar Belakang

Pondok Pesantren Nurul Huda Al-Haefi Pada saat ini belum memenuhi sarana
Asrama untuk Kegiatan Pondok Pesantren Nurul Huda Al-Haefi perlu segera
dibangun dalam melaksanakan fungsinya dapat tercapai secara optimal. untuk
melaksanakan pembangunan Asrama tersebut sangat dibutuhkan dana (biaya) yang
sangat besar'

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud

Pondok Pesantren Nurul Huda Al-Haefi Supaya menjadi Pondok Pesantren yang
di lengkapi dengan fasilitas Yang memadai

b. Tujuan

agar tercipta generasi-generasi yang tangguh dan bertaqwa yang siap

menghadapi tantangan di masa depan

3. Target dan Sasaran

a. Target

Pondok Pesantren yang di lengkapi dengan fasilitas Yang memadai

b. Sasaran

Santri menjadi betah tinggal di Pondok Pesantren sehingga akan tenang dalam
menuntut ilmu.

4. Sumber Dana dan Perkiraan Biaya

untuk melaksanakan pembangunan Asrama tersebut sangat dibutuhkan dana (biaya)

yang sangat besar Rp 1.497.546.000,00 “Satu Miliar Empat Ratus Sembilan Puluh
Tujuh Juta Lima Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah” dengan anggaran
terlampir.
5. Ruang Lingkup dan Lokasi Pekerjaan

Pondok Pesantren Nurul Huda Al-Haefi Tersebut Berlokasi Di Kp Cibedug Girang

Rt/Rw.03/03 Desa Sukatani Kec. Sukaraja Kab Bogor

6. Jangka Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan pembangunan setelah pengadaan matrial dan dalam jangka waktu yang
relatip singkat.

7. Acuan Kerja

a. Petunjuk Teknis Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren

b. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
c. Jadwal Pelaksanaan

Bogor, 22 Maret 2021

Pimpinan Pondok Pesantren
NURUL HUDA AL- HAEFI

KH. Abdul Rohim

 (RAB) RENCANA ANGGARAN BIAYA
PEMBANGUNAN ASRAMA
PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL-HAEFI
TAHUN ANGGARAN 2021
No. URAIAN KEGIATAN VOL VOL SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pas papan nama proyek 1 bh 500.000,00 500.000,00
2 Biaya administrasi dan dokumentasi 1 10.531.500,00 10.531.500,00
3 Biaya umum 1 10.000.000,00 10.000.000,00
SUB JUMLAH 21.031.000,00
II PEKERJAAN PONDASI
1 Batu kali 5 truk 2.300.000,00 11.500.000,00
2 Pasir 5 truk 3.000.000,00 15.000.000,00
2 Batu cor 4 truk 3.000.000,00 12.000.000,00
3 Besi 10 mm 300 btg 65.000,00 19.500.000,00
4 Besi 12 mm 200 btg 95.000,00 19.000.000,00
5 Pisau kateng 20 bh 30.000,00 600.000,00
6 Semen 300 sak 65.000,00 19.500.000,00
7 Paku (5, 7, 10) cm 30 kg 25.000,00 750.000,00
8 Kawat tali 25 kg 25.000,00 625.000,00
9 Benang 10 gulung 10.000,00 100.000,00
10 Ember 50 bh 30.000,00 1.500.000,00
11 Pengki plastic 10 bh 50.000,00 500.000,00
12 Roda 3 bh 1.500.000,00 4.500.000,00
13 Biaya ongkos tukang 15 hk 750.000,00 11.250.000,00
SUB JUMLAH 116.325.000,00
III PEKERJAAN DINDING
1 Hebel 12.000 bh 10.000,00 120.000.000,00
2 MU 200 sak 95.000,00 19.000.000,00
3 Kayu kaso Borneo 150 btg 30.000,00 4.500.000,00
4 Pasir 10 truk 3.000.000,00 30.000.000,00
5 Semen 350 sak 65.000,00 22.750.000,00
6 Paku (5, 7, 10) cm 20 kg 25.000,00 500.000,00
7 Besi (coratas) 12 mm 100 btg 100.000,00 10.000.000,00
8 Biaya ongkos tukang 60 hk 750.000,00 45.000.000,00
SUB JUMLAH 241.750.000,00
IV PEKERJAAN PEKERJAAN BETON
1 Bondek 46 bh 950.000,00 43.700.000,00
2 Pisau kateng 20 bh 30.000,00 600.000,00
3 Kayu kaso Borneo 100 btg 30.000,00 3.000.000,00
4 Paku (5, 7, 10) cm 20 kg 25.000,00 500.000,00
5 Pasir 10 truk 3.000.000,00 30.000.000,00
6 Semen 350 sak 65.000,00 22.750.000,00
7 Batu cor 8 truk 3.000.000,00 24.000.000,00
 8 wermes 25 bh 950.000,00 23.750.000,00
9 Kawat tali 30 kg 25.000,00 750.000,00
10 Bambu 200 btg 30.000,00 6.000.000,00
11 Papancor 200 lbr 30.000,00 6.000.000,00
12 Sewa mesin molen 2 bh 750.000,00 1.500.000,00
13 Biaya ongkos pengecoran 100 org 100.000,00 22.500.000,00
14 Biaya ongkos tukang 30 hk 750.000,00 22.500.000,00
SUB JUMLAH 207.550.000,00

V PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU DAN JENDELA

8 Kusen pintu 36 bh 1.000.000,00 36.000.000,00
9 Kusen jendela 36 lubang 750.000,00 27.000.000,00
10 Hak angina/loster 144 lubang 75.000,00 10.800.000,00
11 Biaya ongkos tukang 60 hk 750.000,00 45.000.000,00
SUB JUMLAH 118.000.000,00
VI PEKERJAAN ATAP
1 Baja ringan 10/5 500 btg 150.000,00 75.000.000,00
2 Baja ringan 7/5 500 btg 75.000,00 45.000.000,00
3 Mur baja 100 bks 50.000,00 37.500.000,00
4 genteng 5000 bh 30.000,00 150.000.000,00
5 Genteng wuwung 200 bh 50.000,00 10.000.000,00
6 Lispang GRC 50 bh 150.000,00 7.500.000,00
7 Pasir 1 truk 3.000.000,00 3.000.000,00
8 Semen 30 sak 65.000,00 1.950.000,00
9 Biaya ongkos tukang 30 hk 750.000,00 22.500.000,00
SUB JUMLAH 352.450.000,00
VII PEKERJAAN LANGIT-LANGIT (PLAFON)
1 Baja ringan 4/2 600 btg 75.000,00 45.000.000,00
2 Baja ringan 2/2 600 btg 50.000,00 30.000.000,00
3 Mur baja 100 bks 50.000,00 5.000.000,00
4 GRC 138 lmbr 75.000,00 10.350.000,00
5 Mur GRC 100 bks 25.000,00 2.500.000,00
6 Gipsun 125 btg 250.000,00 31.250.000,00
7 Residu 50 klg 50.000,00 2.500.000,00
8 Biaya ongkos tukang 30 hk 750.000,00 22.500.000,00
SUB JUMLAH 149. 100.000,00
VIII PEKERJAAN LANTAI DAN PENUTUP LANTAI
1 Keramik 250 m2 120.000,00 30.000.000,00
2 Semen 100 sak 65.000,00 6.500.000,00
3 Pasir 8 truk 3.000.000,00 24.000.000,00
4 Biaya ongkos tukang 30 hk 750.000,00 22.500.000,00
SUB JUMLAH 83.000.000,00
IX PEKERJAAN PENGGANTUNG, PENGUNCI DAN KACA
1 Slot pintu 36 bh 100.000,00 3.600.000,00
2 Slot jendela 36 bh 50.000,00 1.800.000,00
3 Engsel pintu 36 psg 75.000,00 2.700.000,00
4 Engsel jendela 36 psg 50.000,00 1.800.000,00
5 Kail angin 36 bh 40.000,00 1.440.000,00
6 Kunci tanam double 36 bh 300.000,00 10.800.000,00
7 Daun pintu 36 lbr 1.250.000,00 45.000.000,00
8 Daunjendela + kaca 36 lbr 750.000,00 27.000.000,00
9 Biaya ongkos tukang 30 hk 750.000,00 22.500.000,00
 SUB JUMLAH 116.640.000,00
X PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
1 Box sekring 3 bh 2.500.000,00 7.500.000,00
2 Kabel listri keternal 15 rol 750.000,00 11.250.000,00
3 Instalasi stop kontak 50 bh 50.000,00 2.500.000,00
4 Lampupijar 50 bh 50.000,00 2.500.000,00
5 Lampu TL 20 watt 20 bh 75.000,00 1.500.000,00
6 Sakelar 50 bh 50.000,00 2.500.000,00
7 Biaya ongkos tukang 15 hk 750.000,00 11.250.000,00
SUB JUMLAH 39.000.000,00
XI PEKERJAAN PENGECATAN/POLITUR
1 Cat tembok 25 kg 30 galon 1.500.000,00 8.000.000,00
2 Cat kayu 150 klg 100.000,00 3.000.000,00
3 Thinner 100 klg 50.000,00 1.000.000,00
4 Koas 30 bh 20.000,00 200.000,00
5 Roll cat 15 bh 50.000,00 250.000,00
6 amplas 50 mtr 30.000,00 1.500.000,00
7 dempul 50 klg 100.000,00 5.000.000,00
8 Biaya ongkos tukang 30 hk 750.000,00 22.500.000,00
SUB JUMLAH 41.450.000,00
XII PEKERJAAN PERAPIHAN
1 Biaya ongkos tukang 15 hk 750.000,00 11.250.000,00
SUB JUMLAH 11.250.000,00
TOTAL 1.497.546.000,00

Bogor, 22 Maret 2021

Pimpinan Pondok Pesantren Ketua Panitia Perencana

NURUL HUDA AL- HAEFI

KH. Abdul Rohim Ust Khoerudin

 PROFIL LEMBAGA

A. Identitas Pesantren
Nama Pondok Pesantren Nurul Huda Al-Haefi
KP. Cibedug Girang Rt.003/003 Desa Sukatani Kec.Sukaraja
Alamat
Kab. Bogor
No. Sk. Izin
476
Operasional
Tahun didirikan 2008
NSP 510032010876
Yayasan
Nurul Huda Dalfa Al- Haefi
Penyelenggara

B. Identitas Pimpinan Pon - Pes

Nama KH. Abdul Rohim
No. Kontak 089509111065 / 089636281490
Pendidikan Pesantren
KP. Cibedug Girang Rt.003/003 Desa Sukatani Kec.Sukaraja
Alamat Rumah
Kab. Bogor

C. Rekapitulasi Data Ust/Ustz

No Nama Tempat Tgl. L Pendidikan Mengajar Pns/ TMT Ket

Pengajar Lahir / Terakhir Non
P Pns
01 H Abdul Rohim Bandung L SMA/ - Non 2006
14-04-1983 Pesantren Pns

02 Hj Wiwin Bogor P SMP/ - Non 2007

Winaningsih 28-04-1985 Pesantren Pns

03 Muhammad Bogor L SMA/ - Non 2012

Khaerul Umam 30-01-1988 Pesantren Pns
04 Hj Teti Bogor, SMP/ - Non 2013
17-07-1989 Pesantren Pns
05 Hj Yayu Yulia Bogor S1/Pesantren Non 2008
Ningsih 03-07-1976 Pns
06 Lita Latifah Bogor SMA/Pesantre Non 2004
03-07-1976 n Pns

D. Rekapitulasi Data santri

L P jumlah
27 13 40
E. Data Ruang Kelas dan Ruang Pendukung

Jumlah Ruang
Jumlah dengan Kondisi
Ruang Keterangan
Ruang
Baik Rusak
Ruang Pimpinan 1 1 - Tidak refresentatif (menyekat ruangan)
Ruang Ust/Ustz 1 1 - Tidak refresentatif (menyekat ruangan)
Ruang Kelas 3 2 1
Kobong 3 1 2 Kurang
Ruang Perpustakaan - - - Belum ada
Tidakrefresentatif (menggunakan ruang
Ruang UKS 1 - 1
kelas)
Ruang Lab Komputer - - - Belum ada
Ruang Keterampilan 1 1 -
Ruang Lab Bahasa - - - Belum ada
Ruang Serbaguna - - - Belum ada
Tidakrefresentatif (menggunakan ruang
Musholla 1 1 -
kelas)
WC / Toilet 2 1 1
Tempat Wudu 2 1 1

F. STRUKTUR PENGURUS PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL-HAEFI

STRUKTUR PENGURUS
PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL-HAEFI

Pimpinan Pon – Pes : KH. Abdul Rohim

Sekretaris : Ustzh. Hj Yayu
Bendahara : Ustzh. Hj Wiwin Winaningsih
Tata Usaha : KH. Haepi
Guru :
1. KH. Abdul Rohim
2. Ust. Muhammad Khaerul Umam
3. Ustz. Hj Wiwin Winaningsih
4. Ustz. Hj Teti
5. Hj Yayu Yulia Ningsih
6. Lita Latifah
F. PANITIA PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN NURUL HUDA
AL-HAEFI

PANITIA PEMBANGUNAN ASRAMA

PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL-HAEFI

1. Tim Perencana :
Ketua : Ust Khoerudin
Sekretaris : Ustzh. Hj Yayu
Anggota : 1. Ustzh. Dea Amanda
: 2. Ustzh. Novia Rahmadhani

2. Tim Pelaksana :
Ketua : Ust Muhammad Khaerul Umam
Sekretaris : Ustzh. Nur Khopipah
Anggota : 1. Ustzh. Tati
: 2. Ustzh. Nur Khopipah

3. Tim Pengawas :
Ketua : KH Haepi
Sekretaris : Ustzh. Hj Nurbaeti
Anggota : 1. Ustzh. Hj Wiwin Winaningsih
: 2. Ustzh. Hj Teti

Bogor, 22 Maret 2021

Pimpinan Pondok Pesantren
NURUL HUDA AL- HAEFI

KH. Abdul Rohim

 SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN
NURUL HUDA AL-HAEFI
Nomor : 016 / PPNHA / SK /2021

TENTANG
PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN
NURUL HUDA AL-HAEFI TAHUN ANGGARAN 2021
Bismillaahirrahmaanirrahiim
Menimbang :
1. bahwa dalam rangka merealisasikan Bantuan Pembangunan
Asrama Pondok Pesantren dari Kementerian Agama RI, maka
dibentuklah kepanitiaan;
2. bahwa untuk menunjang kelancaran dan akuntabilitas
pelaksanaan bantuan tersebut perlu dibentuk Panitia Perencana,
Panitia Pelaksana dan Panitia Pengawas.
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Petunjuk Teknis Bantuan Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren, Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren,
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI,
dan;
3. Hasil rapat pembentukan Panitia Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Perencana, Panitia Pelaksana dan Panitia
Pengawas Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren Nurul Huda
Al-Haefi Tahun Anggaran 2021 sebagaimana terlampir
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama di atas berfungsi sebagai perencana,
pelaksana teknis dan pengawas pelaksanaan Bantuan Pembangunan Asrama
Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2021;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau ulang sebagaimana
mestinya.

Bogor, 22 Maret 2021

Pimpinan Pondok Pesantren
NURUL HUDA AL- HAEFI

KH. Abdul Rohim

Lampiran 1 : Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren
Nomor : 017/ PPNHA / SK /2021
Tanggal : 22 Maret 2021

SUSUNAN PANITIA PERENCANA

PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN
NURUL HUDA AL-HAEFI
TAHUN ANGGARAN 2021

NO. NAMA JABATAN DALAM KEPANITIAAN

1 Ust Khoerudin Ketua
2 Ustzh. Hj Yayu Sekretaris
3 . Ustzh. Dea Amanda Anggota
4 Ustzh. Novia Rahmadhani Anggota

Pimpinan Pondok Pesantren

NURUL HUDA AL- HAEFI

KH. Abdul Rohim

Lampiran 1 : Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren
Nomor : 018/ PPNHA / SK /2021
Tanggal : 22 Maret 2021

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN
NURUL HUDA AL-HAEFI
TAHUN ANGGARAN 2021

NO. NAMA JABATAN DALAM KEPANITIAAN

Ust Muhammad Khaerul
1 Umam Ketua
2 Ustzh. Nur Khopipah Sekretaris
3 . Ustzh. Tati Anggota
4 Ustzh. Novia Rahmadhani Anggota

Pimpinan Pondok Pesantren

NURUL HUDA AL- HAEFI

KH. Abdul Rohim

Lampiran 1 : Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren
Nomor : 019/ PPNHA / SK /2021
Tanggal : 22 Maret 2021

SUSUNAN PANITIA PENGAWAS

PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN
NURUL HUDA AL-HAEFI
TAHUN ANGGARAN 2021

NO. NAMA JABATAN DALAM KEPANITIAAN

1 KH Haepi Ketua
2 Ustzh. Hj Nurbaeti Sekretaris
. Ustzh. Hj Wiwin
3 Winaningsih Anggota
4 Ustzh. Hj Teti Anggota

Pimpinan Pondok Pesantren

NURUL HUDA AL- HAEFI

KH. Abdul Rohim

H. Foto-Foto Kegiatan Pondok PesantrenNurul Huda Al-Haefi
I. Foto-Foto Sarana & lokasi yang akan di bangun
I. Foto Kopy KTP Pengurus Pondok PesantrenNurul Huda Al-Haefi

Pimpinan

Sekretaris

Bendahara
O. Foto Kopy NPWP
 FAKTA INTEGRITAS
Nomor : 016/PPNHA/FI/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Rohim
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Nurul Huda Al Haefi
Alamat : Kp. Cibedug Girang Rt.03/03 Desa Sukatani
Kecamatan Sukaraja
Kabupaten : Bogor
Provinis : Jawa Barat
Menyatakan sebagai berikut :
1. Akan menggunakan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren dengan
transparan, jujur, objektif dan akuntabel;
2. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam menggunakan
Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren
3. Melaksanakan program Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren
dilaksanakan dengan sebenar-benarnya;
4. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Bogor, 22 Maret 2021

Pimpinan Ponpes
NURUL HUDA AL-HAEFI

(materai 10.000)

KH ABDUL ROHIM
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
Nomor : 017/PPNHA/SPTJM/III/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ABDUL ROHIM

No KTP : 3201041404830008
Jabatan : Pimpinan
Nama Pondok Pesantren : Nurul Huda Al-Haefi
Alamat : Kp Cibedug Girang Rt/Rw. 03/03 Desa Sukatani
Kecamatan Sukaraja
Kabupaten : Bogor
Provinsi : JAWA BARAT

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung Jawab penuh atas penerimaan dana Bantuan Pembangunan Asrama

Pondok Pesantren yang bersumber dari pencairan dana Bantuan Pembangunan
Asrama Pondok Pesantren dari Kementrian Agama sebesar Rp…………….,-
(…………………..) Sesuai Surat Pengambilan dana bantuan
2. Bertanggung Jawab penuh atas semua berkas dokumen administrasi dan legalitas
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana bantuan ini, maka segala resiko yang timbul menjadi
tanggung jawab kami.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, 22 Maret 2021
Pimpinan Ponpes
NURUL HUDA AL-HAEFI

(materai 10.000)

KH ABDUL ROHIM
 SURAT PERJANJIAN

Pekerjaan : Pembangunan Asrama Pondok Pesantren

Nomor: ..........................(nomor surat dari K/L)

Surat Perjanjian ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan
ditandatangani di .....(nama kota)..... pada hari .....(hari)..... tanggal .....(tanggal)..... bulan
.....(bulan)..... tahun .....(tahun)..... antara:

1. Nama : ...(nama).....
NIP : .....(nip).....
Jabatan : .....(jabatan pada satuan kerja).....
Alamat Kantor : .....(alamat kantor tempat kerja)

selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama .....(institusi
tempat kerja)….., yang berkedudukan di .....(alamat).....

(selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”);

2. Nama : KH Abdul Rohim

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Nurul Huda Al-Haefi
Alamat : KP. Cibedug Girang Rt.003/003 Desa Sukatani
Kecamatan.Sukaraja Kabupaten. Bogor

selaku pimpinan pondok pesantren yang bertindak untuk dan atas nama Pondok Pesantren
Nurul Huda Al-Haefi, alamat KP. Cibedug Girang Rt.003/003 Desa Sukatani
Kecamatan.Sukaraja Kabupaten. Bogor nomor rekening 0088349113100 atas nama
rekening Pon Pes Nurul Huda Al-Haefi bank bjb Kcp Surya Kencana

(selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”).

Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan surat perjanjian, dalam rangka
pelaksanaan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Pasal 1
Ketentuan Umum

1. Yang dimaksud Surat Perjanjian adalah perjanjian dimana Pihak Pertama mengikat
Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Surat Perjanjian ini dengan mengacu pada Petunjuk Teknis Bantuan
Pembangunan Asrama Pondok Pesantren;

2. Surat Perjanjian ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan Pihak Pertama dan

Kedua tanpa ada unsur paksaan.

Pasal 2
Lingkup Pekerjaan

1. Pihak Kedua melaksanakan pekerjaan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok

Pesantren berdasarkan Kerangka Acuan Kerja (KAK), Jadwal Perencanaan, dan
Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang disepakati;

2. Output pekerjaan yang harus diserahkan Pihak Kedua kepada Pihak

Pertama berupa:

a. Dokumen persiapan pelaksanaan pekerjaan sebanyak 1 (satu)bendel;

b. Laporan pekerjaan tahap awal sampai akhir pekerjaan;
c. Rincian laporan mengacu pada Petunjuk Teknis;

3. Pihak Kedua harus melaksanakan pekerjaan dengan segala kemampuan untuk

mencapai hasil optimal.

Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1. Pihak Pertama memiliki hak dan kewajiban:

a. Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pihak Kedua;
b. Meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan
oleh Pihak Kedua;
c. Membayar pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan aturan dan mekanisme
pembayaran;

2. Pihak Kedua memiliki hak dan kewajiban:

a. Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
b. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak
c. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh
tanggung jawab;
 d. Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan PPK;
e. Menyerahkan laporan pekerjaan sesuai dengan jadwal pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam Kontrak.

Pasal 4
Jangka Waktu Pelaksanaan

1. Pekerjaan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren dilaksanakan dalam

jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kelender dimulai sejak ditandatanganinya
perjanjian ini;
2. Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan Pihak Pertama,
didasarkan pada: Surat Permohonan Perpanjangan dari Pihak Kedua dengan alasan
yang dapat dipertanggungjawabkan.

Pasal 5
Biaya Pekerjaan

Biaya pekerjaan program bantuan ini adalah sebesar Rp................... (disesuaikan Dokumen
Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Pusat/Kanwil/Kankemenag).

Pasal 6
Cara Pembayaran

Biaya pekerjaan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren

akan dibayarkan, dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Tahap Pertama diberikan 70% dari keseluruhan anggaran atau senilai Rp.............
(disesuaikan Dokumen Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)
Pusat/Kanwil/Kankemenag), dengan ketentuan Pihak Kedua telah menenuhi
persyaratan administrasi sebagaimana ketentuan di dalam Petunjuk Teknis;
2.
3. Tahap Kedua dibayarkan 30% dari keseluruhan anggaran atau senilai Rp...................
(disesuaikan Dokumen Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)
Pusat/Kanwil/Kankemenag), apabila prestasi pekerjaan telah mencapai 50%
sebagaimana ketentuan di dalam Petunjuk Teknis.

Pasal 7
Penanggungan dan Risiko

Pihak Kedua berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas
PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggungjawab, kewajiban,
kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan
hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya, sehubungan
dengan klaim yang timbul dari hal-hal tuntutan sejak ditandatangani perjanjian ini.
 Pasal 8
Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa seperti:

Bencana Alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir), Kebakaran, Perang, Huru-hara,
Pemogokan, Pemberontakan, dan Epidemi yang secara keseluruhan ada hubungan
langsung dengan penyelesaian pekerjaan;
2. Apabila terjadi keterlambatan yang disebabkan pada pasal 8 nomor 1 di atas, maka
kedua belah pihak setuju meninjau Surat Perjanjian dan pelaksanaan pekerjaan ini.

Pasal 9
Lain-Lain

1. Surat Perjanjian ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak;
2. Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak rangkap 3
(tiga) pada lembar pertama dan kedua ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-
yang masing-masing mempunyai ketentuann hukum yang sama;
3. Hal-hal yang belum tercantum di dalam surat perjanjian ini akan
ditentukan kemudian. .....(kota domisili)....., tgl/bln/tahun

Bogor, 2021

Pejabat Pembuat Komitmen Pimpinan Pondok Pesantren

NURUL HUDA AL- HAEFI

Materai 10.000 Materai 10.000

……………………………. KH. Abdul Rohim

Nip: ………………………..
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN
TAHUN ANGGARAN 2021
Nomor : 20 / PPNHA / BA-SH/ III /2021

Pada hari ini tanggal bulan 2021

yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Abdul Rohim

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Nurul Huda Al-Haefi
Alamat : Kp Cibedug Girang Rt/Rw 003/003 Desa Sukatani
Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor

Yang Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama :
NIP :
Jabatan : PPK Satker
Alamat :

Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa

pembangunan asrama pondok pesantren sesuai dengan Surat
Keputusan Nomor ...........(SK Penetapan Penerima Bantuan)............
dan Perjanjian Kerja Sama Nomor ................................................

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan
telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut :

a. Jumlah Total Dana Yang telah diterima : Rp

(disesuaikan dengan jumlah bantuan)

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp

(disesuaikan dengan jumlah bantuan)

c. Jumlah total sisa dana : Rp

(disesuaikan dengan jumlah bantuan)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana
Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren sebesar
Rp.…………………. (disesuaikan jumlah bantuan) telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK

KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Pembangunan Asrama
Pondok Pesantren dengan nilai sebesar Rp. .………………………….
(disesuaikan jumlah bantuan).

5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara

sebesar Rp.………………….(disesuaikan jumlah sisa penggunaan)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh para pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pimpinan Pondok Pesantren PPK Satker ...................,
NURUL HUDA AL- HAEFI

KH. Abdul Rohim …………………………………

NIP