Yayasan Al Asy'Ariyyah Banyumas: Pondok Pesantren Hilyatul Qur'An

YAYASAN AL ASY’ARIYYAH BANYUMAS
‫المعهد اإلسالمي حلية القران تومياع‬

PONDOK PESANTREN HILYATUL QUR’AN
Alamat : Jalan Curug Cipendok No. 1 Tumiyang RT 03/01 Pekuncen, Banyumas 53164
No : 015/PPHQ/VI/2021 Pekuncen, 25 Juni 2021

Lamp. : 1 Berkas
Hal : Permohonan Bantuan Pembangunan Asrama
Kepada Yth,
Menteri Agama RI
Cq. DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Di -
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Sehubungan dengan sangat dibutuhkannya Ruang Asrama Baru Pondok Pesantren

Hilyatul Qur’an Pekuncen, maka dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat
memperoleh dana bantuan tersebut untuk keperluan Pembangunan Ruang Asrama Baru :
Nama Pondok Pesantren : Hilyatul Qur’an

NSPP : 510033020157
Nama Pimpinan : KH. Ridwan Ghozali
Alamat Pondok Pesantren : Jalan Curug Cipendok No. 1 Desa Tumiyang RT 03 RW 01 Kec.
Pekuncen Kab. Banyumas 53164
Telp : 081228115969
Dana yang dibutuhkan : 1.259.631.000,00
“Satu Miliar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Tiga Puluh
Satu Ribu Rupiah”
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan 1 (satu) bundel Proposal
Permohonan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren Hilyatul Qur’an.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama nya kami
ucapkan terima kasih
Wallahulmuwaffik ilaa aqwamiththarieq
Waasalamu’laikum Wr.Wb
Pimpinan Pondok Pesantren

HILYATUL QUR’AN
KH. RIDWAN GHOZALI

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK

PESANTREN HILYATUL QUR’AN
TAHUN ANGGARAN 2021
1. Latar Belakang
Pondok Pesantren Hilyatul Qur’anPada saat ini belum memenuhi sarana Asrama untuk Kegiatan
Pondok Pesantren Hilyatul Qur’an perlu segera dibangun dalam melaksanakan fungsinya dapat
tercapai secara optimal. untuk melaksanakan pembangunan Asrama tersebut sangat dibutuhkan
dana (biaya) yang sangat besar'
2. Maksud dan Tujuan
a. Maksud
Pondok Pesantren Hilyatul Qur’an Supaya menjadi Pondok Pesantren yang di lengkapi
dengan fasilitas Yang memadai
b. Tujuan
agar tercipta generasi-generasi yang tangguh dan bertaqwa yang siap menghadapi
tantangan di masa depan
3. Target dan Sasaran
a. Target
Pondok Pesantren yang di lengkapi dengan fasilitas Yang memadai
b. Sasaran
Santri menjadi betah tinggal di Pondok Pesantren sehingga akan tenang dalam menuntut
ilmu.
4. Sumber Dana dan Perkiraan Biaya
untuk melaksanakan pembangunan Asrama tersebut sangat dibutuhkan dana (biaya) yang sangat
besar Rp 1.259.631.000,00 “Satu Miliar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Enam Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Rupiah” dengan anggaran terlampir.
5. Ruang Lingkup dan Lokasi Pekerjaan
Pondok Pesantren Hilyatul Qur’anTersebut Berlokasi Di Jalan Curug Cipendok No. 1 Desa
Tumiyang RT 03 RW 01 Kec. Pekuncen Kab. Banyumas
6. Jangka Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan pembangunan setelah pengadaan matrial dan dalam jangka waktu yang relatip
singkat.
7. Acuan Kerja
a. Petunjuk Teknis Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren

b. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
c. Jadwal Pelaksanaan
Pekuncen, 25 Juni 2021

Hilyatul Qur’an
KH.RIDWAN GHOZALI
RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEMBANGUNAN ASRAMA
TAHUN ANGGARAN 2021
No. URAIAN KEGIATAN VOL VOL SATUAN (Rp.) JUMLAH (R
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pas papan nama proyek 1 bh 500.000,00 500.00
2 Biaya administrasi dan dokumentasi 1 10.531.500,00 10.531.50
3 Biaya umum 1 10.000.000,00 10.000.00
SUB JUMLAH 21.031.00
II PEKERJAAN PONDASI
1 Batu kali 5 truk 2.300.000,00 11.500.00
2 Pasir 3 truk 3.000.000,00 9.000.00
2 Batu cor 3 truk 3.000.000,00 11.000.00
3 Besi 10 mm 300 btg 65.000,00 19.500.00
4 Besi 12 mm 200 btg 95.000,00 19.000.00
5 Pisau kateng 20 bh 30.000,00 600.00
6 Semen 300 sak 65.000,00 19.500.00
7 Paku (5, 7, 10) cm 30 kg 25.000,00 750.00
8 Kawat tali 25 kg 25.000,00 625.00
9 Benang 10 gulung 10.000,00 100.00
10 Ember 50 bh 30.000,00 1.500.00
11 Pengki plastic 10 bh 50.000,00 500.00
12 Roda 3 bh 1.500.000,00 4.500.00
13 Biaya ongkos tukang 10 hk 750.000,00 7.500.00
III PEKERJAAN DINDING
1 Hebel 12.000 bh 10.000,00 120.000.00
2 MU 200 sak 95.000,00 19.000.00
3 Kayu kaso Borneo 150 btg 30.000,00 4.500.00
4 Pasir 10 truk 3.000.000,00 30.000.00
5 Semen 350 sak 65.000,00 22.750.00
6 Paku (5, 7, 10) cm 20 kg 25.000,00 500.00
7 Besi (coratas) 12 mm 100 btg 100.000,00 10.000.00
IV PEKERJAAN PEKERJAAN BETON
1 Bondek 46 bh 950.000,00 43.700.000
2 Pisau kateng 20 bh 30.000,00 600.000
3 Kayu kaso Borneo 100 btg 30.000,00 3.000.000
4 Paku (5, 7, 10) cm 20 kg 25.000,00 500.000
5 Pasir 8 truk 3.000.000,00 24.000.000
6 Semen 350 sak 65.000,00 22.750.000
7 Batu cor 6 truk 3.000.000,00 18.000.000
8 wermes 25 bh 950.000,00 23.750.00
9 Kawat tali 20 kg 25.000,00 500.00
10 Bambu 200 btg 30.000,00 6.000.00
11 Papancor 200 lbr 30.000,00 6.000.00
12 Sewa mesin molen 2 bh 750.000,00 1.500.00
13 Biaya ongkos pengecoran 100 org 100.000,00 22.500.00
V PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU DAN JENDELA

8 Kusen pintu 36 bh 1.000.000,00 36.000.00
9 Kusen jendela 36 lubang 750.000,00 27.000.00
10 Hak angina/loster 144 lubang 75.000,00 10.800.00
VI PEKERJAAN ATAP
1 Baja ringan 10/5 400 btg 150.000,00 60.000.00
2 Baja ringan 7/5 500 btg 75.000,00 45.000.00
3 Mur baja 650 bks 50.000,00 32.500.00
4 genteng 5000 bh 30.000,00 150.000.00
5 Genteng wuwung 100 bh 50.000,00 5.000.00
6 Lispang GRC 50 bh 150.000,00 7.500.00
7 Pasir 1 truk 3.000.000,00 3.000.00
8 Semen 30 sak 65.000,00 1.950.00
VII PEKERJAAN LANGIT-LANGIT (PLAFON)
1 Baja ringan 4/2 600 btg 75.000,00 45.000.00
2 Baja ringan 2/2 500 btg 50.000,00 25.000.00
3 Mur baja 100 bks 50.000,00 5.000.00
4 GRC 138 lmbr 75.000,00 10.350.00
5 Mur GRC 100 bks 25.000,00 2.500.00
6 Gipsun 85 btg 250.000,00 21.250.00
7 Residu 50 klg 50.000,00 2.500.00
SUB JUMLAH 134. 100.00
VIII PEKERJAAN LANTAI DAN PENUTUP LANTAI
1 Keramik 250 m2 120.000,00 30.000.00
2 Semen 65 sak 65.000,00 4.250.00
3 Pasir 7 truk 3.000.000,00 21.000.00
IX PEKERJAAN PENGGANTUNG, PENGUNCI DAN KACA
1 Slot pintu 30 bh 100.000,00 3.000.00
2 Slot jendela 30 bh 50.000,00 1.500.00
3 Engsel pintu 30 psg 75.000,00 2.250.00
4 Engsel jendela 30 psg 50.000,00 1.500.00
5 Kail angin 30 bh 40.000,00 1.200.00
6 Kunci tanam double 30 bh 300.000,00 9.000.00
7 Daun pintu 30 lbr 1.250.000,00 37.250.00
8 Daunjendela + kaca 30 lbr 750.000,00 22.500.00
X PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
1 Box sekring 2 bh 2.500.000,00 5.000.00
2 Kabel listri keternal 10 rol 750.000,00 7.500.00
3 Instalasi stop kontak 40 bh 50.000,00 2.000.00
4 Lampupijar 40 bh 50.000,00 2.000.00
5 Lampu TL 20 watt 15 bh 75.000,00 1.125.00
6 Sakelar 40 bh 50.000,00 2.000.00
XI PEKERJAAN PENGECATAN/POLITUR
1 Cat tembok 25 kg 30 galon 1.500.000,00 8.000.00
2 Cat kayu 150 klg 100.000,00 3.000.00
3 Thinner 100 klg 50.000,00 1.000.00
4 Koas 30 bh 20.000,00 200.00
5 Roll cat 15 bh 50.000,00 250.00
6 amplas 50 mtr 30.000,00 1.500.00
7 dempul 50 klg 100.000,00 5.000.00
TOTAL 1.259.631.00

Pimpinan Pondok pesantren Ketua Panitia Perencana
Hilyatul Qur’an
K.H RIDWAN GHOZALI KHOERUL FUADI
PROFIL LEMBAGA
A. Identitas Pesantren
Nama Pondok Pesantren Hilyatul Qur’an Pekuncen
Jalan Curug Cipendok No. 1 Tumiyang RT 03 RW 01 Kec.
Alamat Pekuncen Kab. Banyumas 53164
No. Sk. Izin

Operasional Kd.11.02/3/PP.007/3207/2015
Tahun didirikan 2000
NSP 510033020157
Yayasan
Penyelenggara Yayasan Al Asy’ariyyah Banyumas
B. Identitas Pimpinan Pon – Pes

Nama KH. Ridwan Ghozali
No. Kontak 08159473352
Pendidikan Pesantren
Jalan Curug Cipendok No. 1 Tumiyang RT 03 RW 01 Kec.
Alamat Rumah Pekuncen Kab. Banyumas 53164
C. Rekapitulasi Data Ustadz/Ustadzah
Pns/
Nama Tempat Tgl. Pendidikan
No L/ P Non TMT Ket
Pengajar Lahir Terakhir
Pns
Banyumas,
K.H Ridwan Non
1 10 Agustus L Pesantren
Ghozali PNS
1957
Ismi Kendal, 10
Non
2 Muhammad September L S1/Pesantren
PNS
Izzudin 1988
Habibah Dwi Banyumas, 29 SMP/Pesantre Non
3 Hidayatulitsa Mei 1998 P n PNS
Ahakina Kendal, 19
Non
4 Husniati November P S2/Pesantren
PNS
Walida 1991
Temanggung,
Non
5 M. Rosyid 20 Oktober L S2/Pesantren
1988 PNS
6
D. Rekapitulasi Data Santri
L P jumlah
30 69 99
E. Data Ruang Kelas dan Ruang Pendukung
Jumlah Ruang
Jumlah dengan Kondisi
Ruang Keterangan
Ruang
Baik Rusak
Ruang Pimpinan - - - Belum ada
Ruang Ust/Ustz - - - Belum ada
Ruang Kelas 5 3 2 Tidakrefresentatif (menggunakan ruang

kelas)
Kobong - - - Belum ada
Ruang Perpustakaan - - - Belum ada
Ruang UKS - - - Belum ada
Ruang Lab Komputer - - - Belum ada

Ruang Keterampilan - - - Belum ada
Ruang Lab Bahasa - - - Belum ada

Ruang Serbaguna - - - Belum ada
Tidakrefresentatif (menggunakan ruang
Musholla 1 1 -
aula)
WC / Toilet 6 5 1
Tempat Wudu - - - Belum ada
F. STRUKTUR PENGURUS PONDOK PESANTREN HILYATUL QUR’AN
STRUKTUR PENGURUS
PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL-HAEFI
Pimpinan Pon – Pes : KH. Ridwan Ghozali

Sekretaris : Ustzh. Ahakina Husniati Walida
Bendahara : Ust. Ismi Muhammad Izzudin
Tata Usaha : Iko Cahyono
Guru :
1. KH. Ridwan Ghozali
2. Ust. Ismi Muhammad Izzudin
3. Ustz. Ahakina Husniati Walida
4. Ustz. Habibah Dwi Hidayatullitsa
5. Ust. M. Rosyid
G. PANITIA PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN HILYATUL

QUR’AN
PANITIA PEMBANGUNAN ASRAMA

PONDOK PESANTREN HILYATUL QUR’AN PEKUNCEN
1. Tim Perencana :
Ketua : Khoerul Fuadi
Sekretaris : Nunung Sugiyanto
Anggota : Khamdani
2. Tim Pelaksana :
Ketua : Ismi Muhammad Izzudin
Sekretaris : Iko Cahyono
Anggota : Winarto
3. Tim Pengawas :
Ketua : M. Mubarok
Sekretaris : Latifah
Anggota : Musyarofah
SURAT KEPUTUSAN
PIMPINAN PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL-HAEFI
Nomor : 016 / PPHQ / SK /2021
TENTANG
PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN ASRAMA
PONDOK PESANTREN NURUL HUDA AL-HAEFI TAHUN
ANGGARAN 2021
Bismillaahirrahmaanirrahiim
Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka merealisasikan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok

Pesantren dari Kementerian Agama RI, maka dibentuklah kepanitiaan;
2. bahwa untuk menunjang kelancaran dan akuntabilitas pelaksanaan bantuan
tersebut perlu dibentuk Panitia Perencana, Panitia Pelaksana dan Panitia
Pengawas.
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Petunjuk Teknis Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren, Direktorat
Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam, Kementerian Agama RI, dan;
3. Hasil rapat pembentukan Panitia Pembangunan Asrama Pondok Pesantren.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Susunan Panitia Perencana, Panitia Pelaksana dan Panitia
Pengawas Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren Nurul Huda Al-
Haefi Tahun Anggaran 2021 sebagaimana terlampir
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama di atas berfungsi sebagai perencana,
pelaksana teknis dan pengawas pelaksanaan Bantuan Pembangunan Asrama
Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2021;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau ulang sebagaimana mestinya.

Hilyatul Qur’an Pekuncen
K.H. RIDWAN GHOZALI
Lampiran 1 : Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren

Nomor : 017/ PPHQ / SK /2021
Tanggal : 25 Juni 2021
SUSUNAN PANITIA PERENCANA

PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN HILAYTUL QUR’AN
TAHUN ANGGARAN 2021
NO. NAMA JABATAN DALAM KEPANITIAAN

1 Khoerul Fuadi Ketua
2 Nunung Sugiyanto Sekretaris
3 . Khamdani Anggota
Pimpinnan Pondok Pesantren

Hilyatul Qur’an
KH. RIDWAN GHOZALI

Nomor : 018/ PPHQ / SK /2021
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

TAHUN ANGGARAN 2021

1 Ismi Muhammad Izzudin Ketua
2 Iko Cahyono Sekretaris
3 . Winarto Anggota

Hilyatul Qur’an
KH. RIDWAN GHOZALI

Nomor : 019/ PPHQ / SK /2021
SUSUNAN PANITIA PENGAWAS

TAHUN ANGGARAN 2021

1 M. Mubarok Ketua
2 Latifah Sekretaris
3 . Musyarofah Anggota

Hilyatul Qur’an
KH. RIDWAN GHOZALI
H. Foto Kegiatan Santri
Pengajian Kitab Kuning

Maulid Simtud Duror
Pengajian Ahad Pagi
I. Foto Lahan Yang Akan Dibangun

TAMPAK DEPAN
TAMPAK BELAKANG
TAMPAK SAMPING
DENAH LANTAI BAWAH

DENAH LANTAI ATAS

TAMPAK DEPAN
TAMPAK SAMPING KANAN

TAMPAK SAMPING KIRI
Foto KTP Pengurus Pondok Pesantren
Pimpinan
Sekretaris
Bendahara
Foto Copy NPWP

Foto Copy Rekening

Foto Copy Ikrar Wakaf

Foto Copy Ijin Operasional

Foto Kemenkumham
Foto Copy Akta Notaris

PAKTA INTEGRITAS
Nomor : 016/PPHQ/PI/VI/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Rohim
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Nurul Huda Al Haefi
Alamat : Desa Tumiyang RT 03 RW 01 Kec. Pekuncen
Kabupaten : Banyumas
Provinis : Jawa Tengah
Menyatakan sebagai berikut :

1. Akan menggunakan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren dengan
transparan, jujur, objektif dan akuntabel;
2. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam menggunakan
Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren
3. Melaksanakan program Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren dilaksanakan
dengan sebenar-benarnya;
4. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya;

Hilyatul Qur’an
(materai 10000)
K.H RIDWAN GHOZALI

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 017/PPHQ/SPTJM/VI/2021
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : RIDWAN GHOZALI

No KTP : 3302161008570002
Jabatan : Pimpinan
Nama Pondok Pesantren : Hilyatul Qur’an
Alamat : Desa Tumiyang RT 03 RW 01 Kec. Pekuncen
Kabupaten : Banyumas
Provinsi : JAWA TENGAH
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung Jawab penuh atas penerimaan dana Bantuan Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren yang bersumber dari pencairan dana Bantuan Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren dari Kementrian Agama sebesar Rp. 1.259.631.000,00
(Satu Milyar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Tiga Puluh Satu Ribu
Rupiah) Sesuai Surat Pengambilan dana bantuan
2. Bertanggung Jawab penuh atas semua berkas dokumen administrasi dan legalitas
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana bantuan ini, maka segala resiko yang timbul menjadi tanggung jawab kami
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hilyatul Qur’an
K.H RIDWAN GHOZALI

SURAT PERJANJIAN
Pekerjaan : Pembangunan Asrama Pondok Pesantren

Nomor : (nomor surat dari K/L)
Surat Perjanjian ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan
ditandatangani di .....(nama kota)..... pada hari .....(hari)..... tanggal .....(tanggal). bulan.....
(bulan)..... tahun .....(tahun). antara:
Nama : (nama)
NIP : (nip)
Jabatan : (jabatan pada satuan kerja)
Alamat Kantor : (alamat kantor tempat kerja)
selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama ............ (institusi
tempat kerja)….., yang berkedudukan di .....(alamat).....
(selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”);
Nama : KH Abdul Rohim

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Nurul Huda Al-Haefi
Alamat : Desa Tumiyang RT 03 RW 01 Kec. Pekuncen Kab. Banyumas
selaku pimpinan pondok pesantren yang bertindak untuk dan atas nama Pondok Pesantren Nurul
Huda Al-Haefi, alamat KP. Cibedug Girang Rt.003/003 Desa Sukatani Kecamatan.Sukaraja
Kabupaten. Bogor nomor rekening 0088349113100 atas nama rekening Pon Pes Nurul Huda
Al-Haefi bank bjb Kcp Surya Kencana
(selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”).
Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan surat perjanjian, dalam rangka
pelaksanaan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren dengan ketentuan sebagai
berikut:
Pasal 1
Ketentuan Umum
1. Yang dimaksud Surat Perjanjian adalah perjanjian dimana Pihak Pertama mengikat Pihak
Kedua, dan Pihak Kedua telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan- ketentuan dalam Surat
Perjanjian ini dengan mengacu pada Petunjuk Teknis Bantuan Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren;
2. Surat Perjanjian ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan Pihak Pertama dan Kedua tanpa
ada unsur paksaan
Pasal 2
Lingkup Pekerjaan
1. Pihak Kedua melaksanakan pekerjaan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok
Pesantren berdasarkan Kerangka Acuan Kerja (KAK), Jadwal Perencanaan, dan
Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang disepakati;
2. Output pekerjaan yang harus diserahkan Pihak Kedua kepada Pihak

Pertama berupa
a. Dokumen persiapan pelaksanaan pekerjaan sebanyak 1 (satu) bendel;

b. Laporan pekerjaan tahap awal sampai akhir pekerjaan;
c. Rincian laporan mengacu pada Petunjuk Teknis;
3. Pihak Kedua harus melaksanakan pekerjaan dengan segala kemampuan untuk

mencapai hasil optimal
Pasal 3
Hak dan Kewajiban
1. Pihak Pertama memiliki hak dan kewajiban:

a. Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pihak Kedua;
b. Meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan
oleh Pihak Kedua;
c. Membayar pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan aturan dan mekanisme
pembayaran
2. Pihak Kedua meiliki hak dan kewajiban :

a. Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
b. Melaksanakan dan menyelesaikan pekrjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam kontrak.
c. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh
tanggung jawab;
d. Memberikan keterangan – keterangan yang diperlukan untuk pemerikasaan
pelaksanaan yang dilakukan PPK;
e. Menyerahkan laporan pekerjaan sesuai dengan jadwal pekerjaan yang telah ditetapkan
dalam kontrak.
Pasal 4
Jangka Waktu Pelaksanaan
1. Pekrjaan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren dilaksanaakan dalam jangka

wajtu 90 (sembilan puluh) hari kalender dimulai sejak ditandatanganinya perjanjian ini;
2. Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan Pihak Pertama,
didarsakan pada : Surat Permohonan Perpanjangan dari Pihak Kedua ddengan alasan
yang dapat dipertanggungjawabkan.
Pasal 5
Biaya Pekerjaan
Biaya pekerjaan program bantuan ini adalah sebesar Rp. .............. (disesuaikan Dokumen Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Pusat/Kanwil/Kankemenag).
Pasal 6
Cara Pembayaran
Biaya pekerjaan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren akan dibayarkan , dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Tahap Pertama diberikan 70 % dari keseluruhan anggaran atau senilai Rp. ...............
(disesuaikan Dokumen Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Pusat/Kanwil/Kankemenag),
dengan ketentuan Pihak Kedua telah memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana
ketentuan di dalam Petunjik Teknis;
2. Tahap Keduua dibayarkan 30 % dari keseluruhan anggaran atau senilai Rp. ...............
(disesuaikan Dokumen Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Pusat/Kanwil/Kankemenag),
apabila prestasi pekerjakan telah mencapai 50 % sbagaimana ketentuan di dalam
Petunjuk Teknis.
Pasal 7
Penanggungan dan Risiko
Pihak Kedua berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian,
denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap PPK beserta instansinya, sehubungan dengan klaim yang timbul dari
hal-hal tuntutan sejak ditandatangani perjanjian ini.
Pasal 8
Keadaan Memaksa (Force Majeure)
1. Yang dimaksud keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa seperti: Bencana Alam
(gempa bumi, tanah longsor, banjir), Kebakaran, Perang, Huru-hara, Pemogokan,
Pemberontakan, dan Epidemi yang secara keseluruhan ada hubungan langsung dengan
penyelesaian pekerjaan;
2. Apabila terjadi keterlambatan yang disebabkan pada pasal 8 nomor 1 di atas, maka kedua
belah pihak setuju meninjau Surat Perjanjian dan pelaksanaan pekerjaan ini.
Pasal 9
Lain – lain
1. Surat Perjanjian ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak;
2. Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak rangkap 3 (tiga) pada
lembar pertama dan kedua ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- yang masing-masing
mempunyai ketentuann hukum yang sama;
3. Hal-hal yang belum tercantum di dalam surat perjanjian ini akan ditentukan
kemudian. .....(kota domisili). , tgl/bln/tahun

Pejabat Pembuat Komitmen Pimpinan Pondok Pesantren
Materai 10000 Materai 10000
......................................................... K.H RIDWAN GHOZALI

NIP. .................................................
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Alamat
Nama Pondok Pesantren
: Desa Tumiyang RT 03 RW 01
: Jawa Tengah
: Banyumas
: Pekuncen
: Tumiyang
: Hilyatul Qur’an
BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN TAHUN
ANGGARAN 2021
Nomor : 20 / PPHQ / BA-ST/ VI /2021
Pada hari ini ....................... tanggal ............. bulan .................. tahun 2021, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Ridwan Ghozali

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Hilyatul Qur’an
Alamat : Desa Tumiyang RT 03 RW 01 Kec. Pekuncen Kab. Banyumas
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................
Jabatan : PPK Satker
Alamat : ...................................................................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pembangunan

asrama pondok pesantren sesuai dengan Surat Keputusan Nomor : ................ (SK
Penetapan Penerimaan Bantuan) ...................... dan Perjanjian Kerja Sama
Nomor ............................................
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah Total Dana Yang telah diterima : Rp.............................................................
(diseuaikan dengan jumlah bantuan)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp................................................................
(diseuaikan dengan jumlah bantuan)
c. Jumlah total sisa dana : Rp........................................................................................
(disesuaikan dengan jumlah bantuan)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti – bukti pengeluaran dana Bantuan

Pembangunan Asrama Pondok Pesantren sebesar Rp. .............................................
( disesuaikan jumlah bantuan ) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK KESATU berupa Pembangunan Asrama Pondok Pesantren
dengan nilai sebesar Rp. ........................................... (disesuaikan jumlah bantuan ).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
Rp. .......................................... (disesuaikan jumlah sisa penggunaan) sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani
oleh para pihak pada hari ini dan tanggal terseut diatas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pimpinan Pondok Pesantren PPK Satker ......................
Hilyatul Qur’an
KH. RIDWAN GHOZALI ...............................................

Yayasan Al Asy'Ariyyah Banyumas: Pondok Pesantren Hilyatul Qur'An

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Yayasan Al Asy'Ariyyah Banyumas: Pondok Pesantren Hilyatul Qur'An

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN AL ASY’ARIYYAH BANYUMAS

‫المعهد اإلسالمي حلية القران تومياع‬

No : 015/PPHQ/VI/2021 Pekuncen, 25 Juni 2021

Sehubungan dengan sangat dibutuhkannya Ruang Asrama Baru Pondok Pesantren

Nama Pondok Pesantren : Hilyatul Qur’an

Pimpinan Pondok Pesantren

KH. RIDWAN GHOZALI

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK

2. Maksud dan Tujuan

3. Target dan Sasaran

4. Sumber Dana dan Perkiraan Biaya

5. Ruang Lingkup dan Lokasi Pekerjaan

6. Jangka Waktu Pelaksanaan

a. Petunjuk Teknis Bantuan Pembangunan Asrama Pondok Pesantren

Pekuncen, 25 Juni 2021

RENCANA ANGGARAN BIAYA

V PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU DAN JENDELA

Pekuncen, 25 Juni 2021

K.H RIDWAN GHOZALI KHOERUL FUADI

No. Sk. Izin

B. Identitas Pimpinan Pon – Pes

C. Rekapitulasi Data Ustadz/Ustadzah

E. Data Ruang Kelas dan Ruang Pendukung

Ruang Kelas 5 3 2 Tidakrefresentatif (menggunakan ruang

Ruang UKS - - - Belum ada

Ruang Lab Komputer - - - Belum ada

Ruang Lab Bahasa - - - Belum ada

F. STRUKTUR PENGURUS PONDOK PESANTREN HILYATUL QUR’AN

Pimpinan Pon – Pes : KH. Ridwan Ghozali

G. PANITIA PEMBANGUNAN ASRAMA PONDOK PESANTREN HILYATUL

PANITIA PEMBANGUNAN ASRAMA

1. Bahwa dalam rangka merealisasikan Bantuan Pembangunan Asrama Pondok

Pekuncen, 25 Juni 2021

K.H. RIDWAN GHOZALI

Lampiran 1 : Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren

SUSUNAN PANITIA PERENCANA

NO. NAMA JABATAN DALAM KEPANITIAAN

Pimpinnan Pondok Pesantren

KH. RIDWAN GHOZALI

Lampiran 1 : Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

NO. NAMA JABATAN DALAM KEPANITIAAN

Pimpinnan Pondok Pesantren

KH. RIDWAN GHOZALI

Lampiran 1 : Surat Keputusan Pimpinan Pondok Pesantren

SUSUNAN PANITIA PENGAWAS

NO. NAMA JABATAN DALAM KEPANITIAAN

Pimpinnan Pondok Pesantren

KH. RIDWAN GHOZALI

H. Foto Kegiatan Santri

Pengajian Kitab Kuning

Maulid Simtud Duror

Pengajian Ahad Pagi

I. Foto Lahan Yang Akan Dibangun

DENAH LANTAI BAWAH

DENAH LANTAI ATAS

TAMPAK SAMPING KANAN

TAMPAK SAMPING KIRI

Foto KTP Pengurus Pondok Pesantren

Foto Copy NPWP

Foto Copy Rekening

Foto Copy Ikrar Wakaf

Foto Copy Ijin Operasional