PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN………
KABUPATEN BANYUMAS
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN UMUM 2019

Dalam rangka Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum 2019, Panitia Pemungutan
Suara Desa / Kelurahan…………………………….,
Kecamatan………………………. Kabupaten Banyumas mengundang
Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan
diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
untuk Pemilihan Umum 2019 dengan ketentuan sebagai berikut:
Persyaratan:
a. warga negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS dan KPPS;
g. bebas dari penyalahgunaan narkotika dan mampu secara jasmani
dan rohani;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederajat;
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
 tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
j. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
k. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama
sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
l. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu;
m. tidak menjadi tim kampanye Peserta Pemilu yang dinyatakan
dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik
dan tim kampanye sesuai tingkatannya;
n. mampu secara jasmani dan rohani.
Pendaftar membawa kelengkapan dokumen berupa:
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik.
b. surat pernyataan yang memuat:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5
(lima) tahun;
4. tidak pernah menjadi tim Kampanye Peserta Pemilu paling
singkat 5 (lima) tahun;
5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukantindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
7. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK,
PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali
Kota dan Wakil Wali Kota;
8. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang
sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu.
 c. surat keterangan mampu secara jasmani dan rohani dari
puskesmas atau rumah sakit setempat.Dalam hal syarat surat
keterangan sehat dari Rumah Sakit/Puskesmas tidak dapat
dipenuhi, dapat membuat surat pernyataan keterangan sehat
bermaterai yang ditandatangani.
d. fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat
keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah
menengah atas/sederajat.Dalam hal persyaratan legalisir ijazah
tidak dapat dipenuhi, pendaftar menyerahkan foto copy ijazah
dan surat pernyataan bermaterai yang menerangkan bahwa
ijazah tersebut asli;Dalam hal persyaratan pendidikan paling
rendah sekolah menengah atas atau sederajat KPPS tidak dapat
dipenuhi, dapat diisi oleh orang yang mempunyai kemampuan
dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung yang
dibuktikan dengan surat pernyataan

Kelengkapan dokumen diantar langsung ke Sekretariat PPS

Desa/Kelurahan……….………..Kecamatan……………., Kabupaten
Banyumas paling lambat tanggal 12 Maret 2019.

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Banyumas, ……………………….
Ketua PPS …………..

(Nama Ketua)
 CHECK LIST
PERSYARATAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN KPPS
DESA/KELURAHAN……………….., KECAMATAN………………….
PEMILU TAHUN 2019

Nama : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Tempat /Tanggal Lahir/ : …………………………………………………
Umur : …………………/ ...........usia
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………......
Pekerjaan Jabatan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

NO. BERKAS PERSYARATAN KELENGKAPAN KETERANGAN

ADA TIDAK
ADA
1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota
KPPS
2. Fotocopy kartu tanda penduduk
elektronik/surat keterangan pengganti
KTP
3. Fotocopy Ijazah sekolah lanjutan tingkat
atas atau sederajat yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang( Dalam hal foto
copy ijazah belum dilegalisir bisa serati
dengan surat pernyataan bermeterai bahwa
ijazah yang disertakan sesuai dengan
aslinya)
4. Surat penyataan bermeterai :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar
Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang
kuat, jujur, dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik
yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
 menjadi anggota partai politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus parta politik yang
bersangkutan;
4. Bebas dari penyalahgunaan Narkotik;
5. Tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih.;
6. Tidak pernah diberikan sanksi
pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten Banyumas atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu
(DKPP) apabila pernah menjadi
anggota PPK, PPS dan KPPS pada
Pemilu atau Pemilihan;
7. Tidak pernah menjabat 2 (dua) kali
dalam jabatan yang sama sebagai
anggota KPPS;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan
dengan sesame penyelenggara Pemilu;
9. Tidak mejadi tim kampanye Peserta
Pemilihan Umum atau Paling Singkat
5 (lima) tahun tidak lagi menjadi Tim
Kampanye yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus Partai
Politik dan Tim Kampanye sesuai
tingkatannya;dan
10. Mempunyai kemampuan dan
kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung.
5. Surat keterangan sehat dari rumah sakit
atau puskesmas (dalam pendaftar kesulitan
mendapatkan surat keterangan sehat dari
rumah sakit/ puskesmas dapat diganti
dengan surat pernyataan bermeterai yang
menerangakan bahwa yang bersangkutan
dalam keadaan sehat dan Mampu
menjalankan tugas sebagai KPPS)

NB: Kelengkapan berkas syarat pendaftaran terdiri 2 (dua) rangkap 1 (satu) asli dan 1
(satu) fotokopi
 Berkas dinyatakan : LENGKAP / BELUM LENGKAP *)

Banyumas,…………….. 2019
PETUGAS PENELITI BERKAS

( ..................................................)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN BANYUMAS
PEMILU TAHUN 2019
 Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl.Lahir/Usia
…………………………………/.......Tahun
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
: …………………………………………….
: …………………………………………….
:
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
…………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS

berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten
Banyumas Nomor :………………………tanggal……………………………..

..................., ..............................2019
Pendaftar,

( .....................................................)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
 Tempat /Tanggal Lahir/ : …………………………………………………..
Umur : …………………/ ...........usia
Pendidikan Terakhir : : ……………………………………………......
Pekerjaan Jabatan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang
kuat, jujur, dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik
yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus parta politik
yang bersangkutan;
4. Bebas dari penyalahgunaan Narkotik;
5. Tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.;
6. Tidak pernah diberikan sanksi
pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Banyumas atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi
anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
7. Tidak pernah menjabat 2 (dua) kali
dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
8. Tidak berada dalam ikatan
perkawinan dengan sesame penyelenggara Pemilu;
9. Tidak mejadi tim kampanye Peserta
Pemilihan Umum atau Paling Singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi Tim Kampanye yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus Partai Politik dan Tim Kampanye sesuai
tingkatannya;dan
10. Mempunyai kemampuan dan
kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
11. Dalam keadaan sehat dan Mampu
menjalankan tugas sebagai Anggota KPPS Pemilu Tahun 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.
 Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum

....................., ..................... 2018

Pendaftar,

Meterai
Rp. 6000

( .....................................................)

Keterangan:*)Coret yang tidak diperlukan.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS
 PEMILIHANUMUM TAHUN 2019

Foto
Berwarna
4x6

1. Nama : ..................................................................

Tempat dan Tanggal

2. : ..................................................................
Lahir

3. NIK : ..................................................................

4. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

..................................................................

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : ..................................................................

7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)

b. nama istri/ suami ...........................
c. jumlah anak ...... orang
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................

8. Pekerjaan : ..................................................................

9. Riwayat Pendidikan : a. ........................................................

b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

Pengalaman
10. : a. ........................................................
Organisasi
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

Pengalaman
11. : a. ........................................................
Pekerjaan
b. ........................................................
 c. ........................................................
d. ........................................................

12. Lain-lain : .................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
KPPS Kabupaten Banyumas

....................., ..................... 2019

( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN FC IJAZAH SESUAI ASLINYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Tempat /Tanggal Lahir/ : …………………………………………………..
Umur : …………………/ ...........usia
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………......
Pekerjaan Jabatan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa fotocopy ijazah yang di

lampirkan sebagai syarat pendaftaran anggota KPPS Pemilu 2019 adalah
sesuai dengan aslinya.
Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum
....................., ..................... 2019
Pendaftar,

Meterai
Rp. 6000

( .....................................................)

Keterangan:*)Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Tempat /Tanggal Lahir/ : …………………………………………………
 Umur : …………………/ ...........usia
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………......
Pekerjaan Jabatan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwaSaya dalam keadaan sehat

dan mampu menjalankan tugas sebagai anggota KPPS Pemilu 2019

....................., ..................... 2019

Pendaftar,

Meterai
Rp. 6000

( .....................................................)

Keterangan:*)Coret yang tidak diperlukan.