KOP MADRASAH LENGKAP DENGAN ALAMAT

SURAT KETERANGAN
Nomor: B……………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

NISN :

Tempat/Tgl Lahir :

Kelas / Rombel :

Jurusan (Bagi MA) :

Asal Madrsah :

NSM Madrsah :

Nama Ibu :

Nama Ayah :

Alamat :

Adalah yang bersangkutan di Non Aktifkan Di EMIS dengan alasan sudah berhenti dan
tercatat sebagai siswa di PDUM Tahun Ajaran 2022-2023 maka dari itu mohon untuk
dikeluarkan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dengan sebenar-benarnya kepada yang

bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., ………………
Kepala Madrasah

Nama Lengkap
NIP. …………………