PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 2 KAROSSA
Alamat : Tomemba Desa Tasokko Kec. Karossa Kab. Mamuju Tengah

SURAT KETERANGAN
UTUSAN TEGAK PRESTASI KEMAH LOMBA PRAMUKA
TINGKAT PENEGAK SE-SULAWESI BARAT TAHUN 2018
NOMOR: ........................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: ABD. RAUF, S.PdI, M.Si dalam
kapasitasnya sebagai Kepala SMA NEGERI 2 KAROSSA, menerangkan bahwa:
1. Mengirimkan 2 Sangga Putra/Putri sebagai utusan SMA NEGERI 2
KAROSSA.
2. Sangga ini beranggotakan:

No Nama Siswa Kelas

1.
2.
3.
4.

3. Serta menerangkan bahwa nama-nama tersebut diatas adalah benar dan

tercatat sebagai siswa SMA NEGERI 2 KAROSSA.
4. Serta menunjuk ARDIANSYAH HAMID,S.Pd, AHMAD TURJA,SPd, dan
WAHYUNI L., S.Pd sebagai pendamping Sangga utusan SMA NEGERI 2
KAROSSA untuk kepentingan yang berkaitan dengan kegiatan TEGAK
PRESTASI KEMAH LOMBA PRAMUKA TINGKAT PENEGAK SE-SULAWESI
BARAT TAHUN 2018.

Demikianlah keterangan ini kami buat sebagai bentuk pendaftaran calon peserta
Lomba Debat Politik Pelajar Bangka Belitung yang diselenggarakan oleh Lembaga
Pusat Dukungan Kebijakan Publik Bangka Belitung (PDKP BABEL) serta
dipergunakan sesuai dengan keperluannya.

......................,................2010
Kepala Sekolah

(Nama Lengkap)

Catatan Tambahan: Lengkapi Nama Guru Pembimbing beserta contact person yang
dapat dihubungi.