BANTUAN SOSIAL TRANSPORT

NAMA LEMBAGA (SDN RUBARU)

KECAMATAN RUBARU

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMENEP

TAHUN ANGGARAN 2019
 DAFTAR PENERIMA BANTUAN SOSIAL TRANSPORT
TAHUN ANGGARAN 2019

No Nama Lembaga Nama Nominal Keterangan

Penerima
1. Dst

Kepala Sekolah
SD/SMP/…….

(…………………………………….)
CONTOH TRANSPORT

I. BANTUAN TRANSPORT

KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : XXX/XX/XXX.XXX/X/2019

UNTUK GURU DI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

LEMBAGA SWASTA
Nama : SATRIA, S.Pd
Alamat : Desa Purnomo RT. 06 RW. 03 Kec. Sumenep
Jabatan : Kepala TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Madin........................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAJUKI, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep, 05 Januari 1958
Alamat : Desa Purnomo RT. 03 RW. 02 Sumenep
Jabatan : Guru TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Madin..........................
Status : NON PNS ( BukanSertifikasi, K2 danHonorer )

Terhitung sejak tanggal ........................... sampai dengan sekarang masih aktif melaksanakan
tugas mengajar pada TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Madin ......................... Kecamatan .............
Kabupaten Sumenep

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Desember 2019

Kepala .............

SATRIA, S.Pd

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sumenep
2. Kepala Kemenag Kab. Sumenep
 KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : XXX/XX/XXX.XXX/X/2019

UNTUK GURU DI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

LEMBAGA NEGERI
Nama : Akhmad Fadil, S.Pd.
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ........................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ................................
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan : Guru ..................................
Status : NON PNS ( BukanSertifikasi, K2 danHonorer )

Terhitung sejak tanggal ........................... sampai dengan sekarang masih aktif melaksanakan
tugas mengajar pada TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Madin ......................... Kecamatan .............
Kabupaten Sumenep

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Desember 2019

Kepala Sekolah ............

AKHMAD FADIL, S.Pd.

NIP. .......................

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sumenep
2. Kepala Kemenag Kab. Sumenep

KOP LEMBAGA
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : XXX/XX/XXX.XXX/X/2019

UNTUK KEPSEK DI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

LEMBAGA SWASTA
Nama : Sabariman, S.Pd.
Alamat : ............................................
Jabatan : Ketua Yayasan .........................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sayuti, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................
Alamat : ....................................
Jabatan : Kepala ...........................
Status : NON PNS ( BukanSertifikasi, K2 danHonorer )

Terhitung sejak tanggal ........................... sampai dengan sekarang masih aktif melaksanakan
tugas mengajar pada TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Madin ......................... Kecamatan .............
Kabupaten Sumenep

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Desember 2019

Ketua Yayasan .................

SABARIMAN, S.Pd.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sumenep
2. Kepala Kemenag Kab. Sumenep

CONTOH
PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL
GURU TRANSPORT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Unit Kerja :
Jabatan :
Alamat Lembaga :
No. KTP :

Dengan Ini Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Usulan Bantuan Sosial Guru Transport yang diajukan kepada Dinas Pendidikan
Sumenep untuk kesejahteraan guru akan kami laksanakan sesuai dengan
sebagaimana tertuang dalam usulan dimaksud.
2. Bantuan Sosial Guru Transport untuk Kesejahteraan Guru dari Dinas Pendidikan
Sumenep Sebesar Rp. 900.000 (Sembilan Ratus Ribu Rupiah ) akan kami gunakan
sesuai dengan penggunaannya/semestinya.
3. Dalam Realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas / pekerjaan secara
profesional dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandangani dan berakhir sampai
laporan pertanggung jawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten Sumenep
selama tidak terjadi penyimpangan.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Sumenep, Desember 2019

Yang Menyatakan
Penerima Bantuan Sosial
Transport

Materai
6000

(...................................)

CONTOH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENERIMA BANTUAN SOSIAL TRANSPORT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Unit Kerja :
Jabatan :
Alamat Lembaga :
No. KTP :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya tidak berstatus guru Kategori 2 (K-2) atau Honorer
2. Saya tidak menerima bantuan dalam bentuk apapun baik dari pemerintah daerah
maupun dari pemerintah pusat
3. Saya tidak menerima tunjangan sertifikasi guru
4. Saya masih aktif melaksanakan tugas mengajar
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai yang cukup.
Jika di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar maka saya
siap dan sanggup mengembalikan uang yang telah diterima serta siap diberi sangsi baik
sangsi administrasi maupun sangsi hukum.

Sumenep, Desember 2019

Yang Menyatakan
Penerima Bantuan Sosial
Transport

Materai
6000

(...................................)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

KEPALA SEKOLAH/YAYASAN*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala ............ / Ketua Yayasan ...................*)
Unit Kerja :
Alamat Lembaga :
Dengan ini menyatakan :
Nama :
Jabatan : Guru ......... / Kepala Sekolah ..............*)
Unit Kerja :
Alamat Lembaga :
Bahwa guru/kepala sekolah *) tersebut :
1. Tidak berstatus guru/kepala sekolah*) Kategori 2 (K-2) atau Honorer
2. Tidak menerima bantuan dalam bentuk apapun baik dari pemerintah daerah
maupun dari pemerintah pusat
3. Tidak menerima tunjangan sertifikasi guru
4. Masih aktif melaksanakan tugas mengajar
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai yang cukup.
Jika di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar maka saya
siap dan sanggup mengembalikan uang yang telah diterima serta siap diberi sangsi baik
sangsi administrasi maupun sangsi hukum.

Sumenep, Desember 2019

Yang Menyatakan
Kepala Sekolah/Ketua Yayasan*)

Materai

6000

(...........................................)
*) Coret yang tidak perlu

Kwitansi No.
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu PPKD Dinas Pendidikan

Jumlah Uang :
== SEMBILAN RATUS RIBU RUPIAH ==

Rp. 900.000,-

Untuk Pembayaran :Bantuan Sosial Transport Guru Swasta Dinas Pendidikan

Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2019

Sumenep, Desember 2019

Yang Menerima
Materai

6000
(....................................)

Mengetahui Lunas Dibayar,

KEPALA DINAS PENDIDIKAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
KABUPATEN SUMENEP PPKD

Drs. BAMBANG IRIANTO, M.Si Dra. SRI HARTATIK

Pembina Utama Muda NIP. 19690904 199103 2 012
NIP. 19650116 198503 1 003

LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

TRANSPORT
 Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Laporan Penggunaan
Bantuan Sosial TRANSPORT Berupa Uang untuk Bulan Desember Tahun 2019 Sejumlah
Rp. 900.000 (sembilan ratus ribu rupiah)

Dana bantuan sosial TRANSPORT yang kami terima telah kami gunakan sesuai
dengan peruntukannya sesuai usulan/proposal yang kami ajukan sebagaimana dalam
lampiran.

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadi maklum

Hormat kami,
Penerima Bantuan Sosial,
TRANSPORT

……………………………………..
URUTAN BERKAS SESUAI CONTOH

1. Pencairan Bantuan Sosial Transport Guru bukan Pegawai Negeri Sipil

(Lembaga Negeri & Lembaga Swasta) melampirkan :

a. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas Mengajar bagi guru bukan PNS
 di Lembaga Swasta dan Lembaga Negeri ditandatangani oleh Kepala Sekolah

b. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas Kepala Sekolah bukan PNS di

Lembaga Swasta ditandatangani oleh Ketua Yayasan

c. Pakta Integritas (materai 6000)

d. Surat Pernyataan Guru Penerima Bantuan (materai 6000)

e. Surat Pernyataan Kepala Sekolah Penerima Bantuan (materai 6000)

f. Tanda Terima Kwitansi (Materai 6000)

g. Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial Berupa Uang.

KETERANGAN:
- pemberian Tanggal di surat ket. Aktif pda bulan Desember 2019 (Pemberian tgl dr
minggu pertama s/d kedua)

- Pakta Integritas : Desember 2019 (Pemberian tgl dr minggu pertama s/d kedua)

- Pernyataan tanggung jawab : Desember 2019 (Pemberian tgl dr minggu pertama s/d
kedua)
- Kwitansi : Desember 2019 (tgl di kosongkan) dan No Kwitansi Di isi No SK yang ada di
di daftar
- Klu ada beberapa penerima dalam 1 lembaga maka di buatkan rekap & berkas penerim
di satukan & di cover bufallo warna sesuai jenjang seperti Proposal