PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 8 BIMA
Alamat : Jl. Lintas Parado – Sie – Monta – Bima. Kode POS ( 84172 )
Website : www.smkn8bima.sch.id , Email : smkn8_bima@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN (SISWA)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………………………………………

NISN : …………………………………………………………………………

NIS : …………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak akan membawa Alat Komunikasi
(Handphone) dan tidak membawa kendaraan bermotor jika tidak memiliki Surat
Izin Mengemudi (SIM) ke lingkungan Sekolah, apabila saya melanggar saya
bersedia menerima sangsi yang di berlakukan di dalam Sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.

Kab. Bima, ………….………… 2017

Orang Tua/Wali, Siswa,

(............................................) (............................................)
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 8 BIMA
Alamat : Jl. Lintas Parado – Sie – Monta – Bima. Kode POS ( 84172 )
Website : www.smkn8bima.sch.id , Email : smkn8_bima@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN (GURU)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………

Mata Pelajaran : …………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak menggunakan Alat Komunikasi
(Handphone) pada saat proses belajar mengajar berlangsung di kelas, apabila
saya melanggar saya bersedia menerima sangsi yang di berlakukan di dalam
Sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.

Kab. Bima, ………….………… 2017

Guru,

(......................................................
.)
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 8 BIMA
Alamat : Jl. Lintas Parado – Sie – Monta – Bima. Kode POS ( 84172 )
Website : www.smkn8bima.sch.id , Email : smkn8_bima@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN (KEPALA SEKOLAH)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………

Sekolah : …………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan melaksanakan dan

memenerapkan Surat Edaran Gubernur NTB nomor 420/074/DIKBUD tanggal
29 Maret 2017 tentang kawasan sekolah yang aman, nyaman, tertib dan
kondusif di sekolah yang saya pimpin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.

Kab. Bima, ………….………… 2017

Kepala Sekolah,

( Tarmizi Esha, S. Pd )
 NIP. 19730115 200604 1 016

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 8 BIMA
Alamat : Jl. Lintas Parado – Sie – Monta – Bima. Kode POS ( 84172 )
Website : www.smkn8bima.sch.id , Email : smkn8_bima@yahoo.co.id

KOMITMEN BERSAMA

KAMI WARGA SMK NEGERI 8 BIMA DENGAN INI MENYATAKAN DAN

BERKOMITMEN SANGGUP UNTUK MEWUJUDKAN KAWASAN SEKOLAH YANG
AMAN, NYAMAN, TERTIB DAN KONDUSIF SESUAI DENGAN SURAT EDARAN
GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR : 420/074/DIKBUD TANGGAL
29 MARET 2017 TENTANG KAWASAN SEKOLAH YANG AMAN, NYAMAN, TERTIB
DAN KONDUSIF

Kab. Bima, …….………… 2017

Perwakilan Siswa, Perwakilan Guru,

(………………………………) (………………………………)

Perwakilan Orang Kepala Sekolah,

Tua/wali,

(……………………………… ( Tarmizi Esha, S. Pd )

)
NIP. 19730115 200604 1 016
 INSTRUMENT LAPORAN TINDAK LANJUT SURAT EDARAN GUBERNUR
TENTANG KAWASAN SEKOLAH YANG AMAN, NYAMAN, TERTIB DAN KONDUSIF

Pelaksanaan Rencana/
No. Kegiatan Keteranga
Sudah Belum
n
1. Sosialisasi Surat Edaran Gubernur
Kepada :
a. Siswa/Peserta Didik

b. Guru

c. Komite/ orang tua/wali

Memeriksa Tas Siswa/peserta didik
2.
Penyediaan Fasilitas Komunikasi dan
3. Informasi terpusat dengan jumlah yang
memadai sesuai jumlah siswa
Memeriksa Surat Izin Mengemudi (SIM)
4.
dari Peserta Didik
Surat pernyataan siswa mengetahui
orang tua /wali untuk tidak membawa
5. alat komunikasi dan kendaraan
bermotor(bagi yang tidak mememilki
SIM)
Surat Pernyataan Kepala sekolah dan
Guru untuk melaksanakan Surat
6.
Edaran Gubernur dengan penuh
tanggungjawab
Surat Komitmen bersama yang
7. ditangani oleh perwakilan siswa, guru
dan kepala sekolah

Kab. Bima, ………….………… 2017

Kepala Sekolah,
 ( Tarmizi Esha, S. Pd )
NIP. 19730115 200604 1 016