PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PARIWISATA, KEBUDAYAAN,

KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
Alamat : Jl. Prabu Geusan Ulun No.36, Regol Wetan, Sumedang Sel., Kabupaten Sumedang,
Jawa Barat Tlp. (0261) 203320
Website : disparbudpora.sumedangkab.go.id E-mail : disparbudporasumedang@gmail.com

Sumedang, 17 Maret 2022

Nomor : B/161/PO.02.01/III/2022
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Seleksi Paskibraka TK. Kabupaten
Sumedang Tahun 2022
Kepada
Yth. Kepala Sekolah SMA/SMK Sederajat
Se-Kabupaten Sumedang

di
Sumedang

UNDANGAN

Disampaikan dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakannya seleksi calon Paskibraka

Kabupaten Sumedang Tahun 2022, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin sd Kamis

Tanggal : 28 sd 31Maret 2022
Waktu : 08.00 sd Selesai
Tempat : Gor Tadjimalela Sumedang
Acara : Seleksi Paskibraka
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengundang anak didik terbaik Saudara/i untuk
mengikuti kegiatan seleksi dimaksud, adapun syarat dan ketentuan terlampir.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

BAMBANG RIANTO, S.STP, M.Si

NIP. 197704201996021001

Kepala Dinas Pariwisata,

Kebudayaan, Kepemudaan dan Olah
Tembusan (sebagai laporan) Raga
Yth. Bapak Bupati Sumedang.
Yth. Bapak Wakil Bupati Sumedang
Yth. Bapak Sekretaris Daerah Sumedang
Lampiran 1
Syarat dan ketentuan Seleksi calon PASKIBRAKA
Kabupaten Sumedang Tahun 2022

I. Ketentuan Umum
1. Bergabung kedalam grup WhatsApp Peserta Seleksi Calon Paskibraka Kabupaten Sumedang
tahun 2022 melalui link :
a. Wilayah 1 dan 2 : https://chat.whatsapp.com/FnRX7nLZEnkAt8lfm0pKst
b. Wilayah 3, 4 dan 5 : https://chat.whatsapp.com/ETKK7g3rPEh2bbTIhiwW3Q
2. Pendaftaran administrasi dilaksanakan pada tanggal 19 s.d 26 Maret secara Online melalui link
https://bit.ly/PendaftaranCalonPaskibrakaSMD22
3. Pelaksanaan Seleksi menggunakan sistem Hibryd (online dan offline) pada tanggal 28 – 31
Maret 2022
4. Aspek seleksi
a. Akademik
b. Adiraga
c. Jasmani
d. PBB
e. Kesenian
f. Wawancara

II. Ketentuan Khusus

1. Siswa kelas X (sepuluh) SMA/SMK/MA dan berusia 16 s.d 18 tahun pada saat seleksi
diselenggarakan.
2. Memiliki minat dan keinginan untuk menjadi PASKIBRAKA serta aktif sebagai anggota Purna
Paskibraka Indonesia (PPI)
3. Belum pernah menjadi PASKIBRAKA, baik Tingkat Kota/Provinsi/Nasional.
4. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan yang ditentukan
a. Putra minimal 165 cm
b. Putri minimal 160 cm
5. Berat badan ideal (menyesuaikan tinggi badan)
6. Tegak dan tidak cacat, terutama gigi, kulit dan mata, kaki tidak berbentuk X atau O
7. Sehat jasmani dan rohani (tidak mempunyai penyakit kambuh)
8. Penampilan simpatik dan menarik serta gembira
9. Berkepribadian baik dan berakhlak mulia
10. Aktif mengikuti kegiatan ekstrakulikuler
11. Diperbolehkan memakai jilbab
12. Melampirkan surat Pernyataan
13. Melampirkan surat izin tertulis dari orang tua / wali
14. Melampirkan surat tugas dari pihak Sekolah
15. Melampirkan surat keterangan sehat dari pelayanan kesehatan
 16. Melampirkan surat keterangan riwayat penyakit (jika ada)
17. Melampirkan pas photo 3x4 dengan latar biru (putra) dan merah (putri)
18. Melampirkan Sertifikat Vaksinasi minimal dosis 1
19. Melampirkan Kartu BPJS / KIS
20. Bagi siswa/i dengan sekolah berbasis asrama (boarding school) harap melampirkan surat
keterangan dari kepala sekolah bahwa mengizinkan untuk mengikuti pelatihan sesuai jadwal
yang dikeluarkan oleh panitia dan pelatih bilamana calon diterima (dapat menyusul)

Catatan: Informasi lebih lanjut mengenai pelaksanaan seleksi dapat dilihat di IG: @ppismd dan grup
WhatsApp Peserta Seleksi Calon Paskibraka Kabupaten Sumedang tahun 2022

Narahubung:
085798720486 (Hadi Ar Rosyid)
083820204807 (Zaelani Almanafi)
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Sekolah :

Sesuai dengan surat Pemberitahuan Seleksi Calon Pasukan Pengibar Bendera Pusaka
(PASKIBRAKA) Tingkat Kabupaten Sumedang Tahun 2022. Saya sebagai Calon Peserta Seleksi
PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Sumedang Tahun 2022 menyatakan bahwa :

1. Pada Waktu Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Sumedang duduk di kelas X;

2. Tidak menuntut sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara Seleksi
Kegiatan Calon PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Sumedang Tahun 2022; dan

3. Apabila dinyatakan Lulus, saya siap melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan Pelatihan Calon
Paskibraka Kabupaten Sumedang tahun 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

:
Sumedang, ……..………………

( ………………………………. )
Lampiran 3

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

Orang tua dari:

Nama :……………………………………………………………….
Sekolah :……………………………………………………………….

Dengan ini memberikan izin kepada putra/putri kami untuk mengikuti Seleksi Calon
PASKIBRAKA Kabupaten Sumedang Tahun 2021.

Sumedang, ……..………………

Orang tua/ wali

(… ................................................... )
 Lampiran 4
SURAT RIWAYAT PENYAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………........
Alamat :……………………………………………........

Dengan ini menerangkan riwayat kesehatan (penyakit yang pernah di derita) anak
saya yang bernama…………………………………………siswa/i SMA/SMK/MA
sebagai berikut :

No Penyakit Yang Pernah Diderita Tahun Keterangan

1. Opname/Tidak *)
2. Opname/Tidak *)
3. Opname/Tidak *)
4. Opname/Tidak *)
5. Opname/Tidak *)
6. Opname/Tidak *)
7. Opname/Tidak *)
8. Opname/Tidak *)

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
bahan pertimbangan dalam Kegiatan Seleksi/Pelatihan PASKIBRAKA Kabupaten
Sumedang Tahun 2021.

Sumedang,………………………
….

Mengetahui,

Pembina OSIS/Paskibra Satuan/BP Orang tua/wali

(………….…………………….) (………….…………………….)

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: ODJINZMY