KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

SEKOLAH TINGGI AGAMA HINDU NEGERI

MPU KUTURAN SINGARAJA
PANITIA PELAKSANA PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Alamat: Jl. Pulau Menjangan No 27 Banyuning Selatan
Jl. Kresna, Gang III No. 2B Singaraja Telp. (0362) 21289
Email: stahnmpukuturansingaraja@gmail.com Kode post: 81112

PENGUMUMAN
Nomor : B-015/Panpel-PMB/STAHNMK/05/2022

TENTANG
HASIL SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR REGULER, UNDANGAN DAN PRESTASI GELOMBANG PERTAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA HINDU NEGERI MPU KUTURAN SINGARAJA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Om Swastyastu,
Sehubungan dengan telah selesainya seluruh proses seleksi penerimaan mahasiswa baru
jalur reguler, undangan dan prestasi tahun akademik 2022/2023 STAH Negeri Mpu Kuturan
Singaraja. Bersama ini kami sampaikan pengumuman sebagai berikut:
1. Hasil seleksi calon mahasiswa baru yang dinyatakan lulus dapat dilihat pada halaman web:
pmb.stahnmpukuturan.ac.id/kelulusan, cukup dengan memasukkan nomor KTP
pendaftaran;
2. Pendaftaran ulang dapat dilakukan mulai tanggal 23 Mei 2022 - 3 Juni 2022.
Demikian pengumuman ini kami sampaikan, untuk diketahui bersama. Atas perhatian dan
dukungannya kami sampaikan terima kasih.
Om Santih Santih Santih Om

Ditetapkan di Singaraja pada tanggal 18 Mei 2022

Ketua Panitia Sekretaris

Gede Yoga Satrya Wibawa, M.H I Nyoman Buda Asmara Putra, M.I.Kom.
NIP. 19880701 201903 1 010 NIP. 19890723 201908 1 001

Mengetahui
Ketua STAHN Mpu Kuturan Singaraja

Dr. I Gede Suwindia, S.Ag.,M.A

NIP. 19761129 200112 1 002
Lampiran

KELENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA CALON MAHASISWA BARU

SAAT PENDAFTARAN ULANG

1. Print Bukti Kelulusan Mahasiswa Baru (Bisa login di web PMB untuk download bukti
kelulusan)
2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto 3x4 (2 Lembar) latar belakang merah
5. Melampirkan Bukti Pembayaran Pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Baru (Data yang
diupload di web PMB)
6. Melampirkan Bukti Pembayaran SPP Awal (Untuk link pengisian UKT pembayaran
akan dishare di grup Telegram)
7. Melampirkan Hard Copy (Diprint dan dilegalisir) file yang diupload di web PMB
khusus Jalur Undangan dan Prestasi.
8. Menandatangani Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Seluruh Proses Pendidikan di
Kampus STAHN Mpu Kuturan Singaraja, Bermaterai 10.000 (Form 1)
9. Mengisi Form Biodata/ Identitas diri (Form 2)
10. Untuk gabung grup telegram mahasiswa yang lulus silahkan cek dan login akun
masing-masing di web: pmb.stahnmpukuturan.ac.id, segala bentuk informasi akan
di share di grup.
11. Semua dokumen dijilid mika warna HIJAU bagi jalur REGULER, warna KUNING
bagi jalur UNDANGAN, warna BIRU bagi jalur PRESTASI dan diserahkan bagian
Sub Akademik dan Kemahasiswaan.
12. PESERTA YANG TIDAK DATANG ATAU TIDAK DAFTAR ULANG HINGGA
TANGGAL BATAS WAKTU YANG DITENTUKAN MAKA CALON
MAHASISWA YANG BERSANGKUTAN DIANGGAP GUGUR.
Form 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI SELURUH PROSES PENDIDIKAN

DI KAMPUS STAHN MPU KUTURAN SINGARAJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Jurusan :
Program Studi :
Dengan ini memberikan pernyataan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia
mengikuti seluruh proses Pendidikan dan mentaati segala peraturan yang berlaku di
kampus STAH Negeri Mpu Kuturan Singaraja.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Singaraja, 2022
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(……………………………..)
Form 2

Pas foto
3x4

BIODATA CALON MAHASISWA

STAH NEGERI MPU KUTURAN SINGARAJA
JURUSAN : _____________________________
PROG. STUDI : _____________________________
I. DATA PRIBADI
Tahun Daftar : ..........................................................................................................................
Gelombang : ..........................................................................................................................
ID/ Nomor Tes : ..........................................................................................................................
Nama Lengkap : ..........................................................................................................................
Tempat Lahir : ..........................................................................................................................
Tanggal Lahir : .............../................/............... Umur .....................Tahun ..............................
Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan *
Agama : ..........................................................................................................................
Status Perkawinan : Belum Kawin/ Kawin / Janda / Duda*
Kewarganegaraan : WNI/ WNI Keturunan/ WNA*
NIK : ..........................................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................................
Jalan : .............................................................................................................
Dusun : .............................................................................................................
RT : ...................................... RW : ..........................................
Kelurahan : ..................................... Kode Pos : ..........................................
Kecamatan : ............................... ..... Jenis Tinggal : ..........................................

No. Telepon/HP : .................................... Email : ...........................................

Penerimaan KPS : Ya / Tidak * No. KPS : ...........................................

Penerima KIP : Ya / Tidak *

Status Mahasiswa : .............................................................................................................

Asal Sekolah : .............................................................................................................
No. Ijazah : .............................................................................................................
Tanggal Ijazah : .............................................................................................................
Jumlah Nilai Ujian Nasional : .............................................................................................................
Jumlah Nilai Ujian Sekolah : .............................................................................................................
Asal Perguruan Tinggi : .............................................................................................................
IPK : ............................................................................................................
Nama Ayah : .............................................................................................................
Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pendidikan : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Penghasilan : .............................................................................................................
Nama Ibu : .............................................................................................................
Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pendidikan : .............................................................................................................
Penghasilan : .............................................................................................................
Nama Wali : .............................................................................................................
Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pendidikan : .............................................................................................................
Penghasilan : .............................................................................................................
Tempat Kuliah : .............................................................................................................
Program Studi Pertama : .............................................................................................................
Program Studi Kedua : .............................................................................................................

*) Coret yang tidak sesuai

Singaraja, .............................2022
Calon Mahasiswa

(........................................................)