Kepada Yth.

Bapak Gubernur Riau

Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Provinsi Riau
di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Raja Tegar Mu’tashim Billah
Tempat, tanggal lahir : Bagansiapiapi, 28 Desember 2004
Alamat : Jalan Pelabuhan Baru Gang Abizar No.21
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
Nomor Induk Mahasiswa : 220802058
Fakultas /Program Studi : Fakultas Studi Islam Program Studi Psikologi Islam

Sebagai mahasiswa di Universitas Universitas Muhammadiyah Riau, dengan ini Saya

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau melalui
Biro Kesejahteraan Rakyat untuk Tahun Akademik 2023/ 2024.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)
3. Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) legalisir
4. Melampirkan Biodata Penerima / Curriculum Vitae
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP penerima beasiswa di Provinsi Riau
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain bermaterai 10.000,-
7. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak bermaterai 10.000,-
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Pakta Integritas Bermaterai Rp.10.000,-
10. Pas Photo uk. 3x4 2 lembar
11. Melampirkan Fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL) SMA/SMK
Sederajat (Bagi Penerima Beasiswa Bidikmisi)
12. Melampirkan Piagam/Sertifikah/Syahadah atau Surat Keterangan Bermaterai
Rp.10.000,- dari Ustad/Guru/Kyai/Lembaga (Bagi Penerima Beasiswa Prestasi Jalur
Tahfidz)
13. Melampirkan Sertifikat TOEFL ITP minimal Skor 500/BT 61 atau IELTS Minimal Skor 5.5
( Bagi Penerima Beasiswa S2 dan S3)
14. Melampirkan Transkip Nilai dengan IPK S1 (bagi Penerima Beasiswa S2) dan IPK S2
(bagi Penerima Beasiswa S3)
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Raja Tegar Mu’tashim Billah )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raja Tegar Mu’tashim Billah

Tempat/ Tgl. Lahir : Bagansiapiapi, 28 Desember 2004

Alamat : Jalan Pelabuhan Baru Gang Abizar No 21

Prodi/ Perguruan Tinggi : Psikologi Islam/ Universitas Muhammadiyah Riau

Nomor Induk Mahasiswa : 220802058

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga
lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa
yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

..............
.....................2023
Mengetahui,
Perguruan Tinggi Pemohon
Materai
10.000

(……………………………….) (………………….……….)
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raja Tegar Mu’tashim Billah
Tempat/ Tgl. Lahir : Bagansiapiapi, 28 Desember 2004
Alamat : Jalan Pelabuhan Baru Gang Abizar No 21
Diterima PRODI : Psikologi Islam
Pada Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau. . .

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemerintah Provinsi Riau dan
menyerahkan keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari
Pemerintah Provinsi Riau.

2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/lembaga lain. Apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan
beasiswa yang sudah diterima ke Pemerintah Provinsi Riau.

3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh
dan berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU

4. Apabila Saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/ norma yang
berlaku, maka Saya bersedia dikeluarkan dari UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
RIAU atau dihentikan beasiswa oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.

5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Saya dibawah dari Yang
telah ditetapkan maka biaya Pendidikan akan ditanggung oleh Saya pribadi.

6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan semester 6
(D3) maka biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/wali.

7. Saya siap menanggung biaya perkuliahan apabila anggaran untuk beasiswa

mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan adanya rasionalisasi/ pengurangan
pagu anggaran beasiswa di Pemerintah Provinsi Riau serta peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi
Riau sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan
NKRI.

10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemerintah Provinsi Riau adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/ wali. Pemohon beasiswa.

_____________________ _____________________
 DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama : Raja Tegar Mu’tashim Bilah
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK : 1407022812040004
Tempat/ Tgl Lahir : Bagansiapiapi, 28 Desember 2004

Agama : Islam
Nama Perguruan Tinggi (PT) : Universitas Muhammadiyah Riau
Tahun Masuk PT : 2022

Fakultas/ Program Studi : Fakultas Studi Islam/Psikologi Islam

Nomor Induk Mahasiswa/NIM : 220802058

No. Handphone : 081261780510
Alamat e-mail : kerenaga61@gmail.com

Alamat di tempat Kuliah : Jalan Tunas karya no 19 A, Wonorejo, Marpoyan Damai

Alamat di Prov Riau : Jalan Pelabuhan Baru Gang Abizar No 21, Bagansiapiapi

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah : Raja Jeldi

Pekerjaan : Dosen/Tenaga Pengajar

Alamat : Jalan Pelabuhan Baru Gang Abizar No 21, Bagansiapiapi

No. Handphone : 08127521664

B. Nama Ibu : Wan Yanti Amar

Pekerjaan : Aparatur Sipil Negara (ASN)

Alamat : Jalan Pelabuhan Baru Gang Abizar No 21, Bagansiapiapi

No. Handphone : 08127669465

C. Nama Wali :...................................

Pekerjaan :...................................
Hubungan dengan Peserta :...................................
Alamat :...................................
...................................
No. Handphone :...................................

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN

1. SD SDN 006 BAGAN BARAT KAB/ KOTA ROKAN HILIR
2. SMP PESANTREN KAMPOENG QURAN CENDEKIA KAB/ KOTA BANDUNG BARAT

3. SMA MA MUHAMMADIYAH 1 YOGYAKARTA KAB/ KOTA YOGYAKARTA

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada)
1. .......................................................
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.

..................,.....................2023
Yang membuat,

( Raja Tegar Mu’tashim Billah)

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raja Tegar Mu’tashim Billah

Tempat/Tanggal Lahir : Bagansiapiapi, 28 Desember 2004

Status : Mahasiswa
Program Studi : Psikologi Islam
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
NIM : 220802058
Alamat : Jalan Pelabuhan Baru Gang Abizar No 21

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan bantuan pendidikan dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana
bantuan pendidikan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan pendidikan sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undang yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 2023

Yang membuat pernyataan

(Raja Tegar Mu’tashim Billah)

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Raja Tegar Mu’tashim Billah

NIK : 1407022812040004
NIM : 220802058
Tempat/Tanggal Lahir : Bagansiapiapi, 28 Desember 2004
Alamat : Jalan Pelabuhan Baru Gang Abizar
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
Program Studi : Psikologi Islam
Semester : 3
No. Hp : 081261780510

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas
permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen
berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal
berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

……………, …………… 2023

Yang membuat pernyataan,

(Raja Tegar Mu’tashim Billah)