Tanjung, ...................

2022
Perihal : Surat Lamaran
Kepada Yang dfe,
BUPATI TABALONG
U.p. Panitia Seleksi
Penerimaan Calon Direktur
PERUMDA Tabalong Jaya Persada
Di -
Tanjung
Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Akhmad Nuari

Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Pembuang, 07 Januari 1996
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Informatika
Agama : Islam
Alamat : Desa Bangkiling rt 05 Kec. Banua Lawas Kab. Tabalong
Nomor HP : 08

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya dapat menerima saya
menjadi Calon Direktur PERUMDA TABALONG JAYA PERSADA Kabupaten Tabalong masa jabatan
2022 – 2026. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;

2. Daftar Riwayat Hidup/Curiculum Vitae (CV);
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar dengan menunjukan
aslinya;
4. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta sebanyak 2 (dua)
lembar dengan menunjukan aslinya;
5. Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
dari Kepolisian Resort (Polres) setempat;
6. Asli Surat Keterangan Kesehatan dan Bebas Narkoba dari Dokter Pemerintah;
7. Foto copy Akte Kelahiran sebanyak 2 (dua) lembar dengan menunjukan aslinya;
8. Foto copy Surat Keterangan Pengalaman Kerja, berupa Surat Keterangan Kinerja Pegawai
atau sejenisnya atau Surat Pengangkatan dan Surat Keterangan (referensi) dari perusahaan
atau lembaga/instansi tempat kerja sebelumnya dengan penilaian baik sebanyak 2 (dua)
lembar dengan menunjukan aslinya;
9. Surat Pernyataan pelamar bermaterai Rp. 10.000,-
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan harapan semoga dapat dipertimbangkan dan
atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Akhmad Nuari )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Warga Negara :
Alamat :
Kode Pos :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

PENDIDIKAN FORMAL

No Nama Sekolah Fakultas / Kejuruan Program Studi Nilai/Ipk Tahun Lulus

1.
2.
3.
4.

PENDIDIKAN INFORMAL

1. ....................................................................................................... (Tahun)
2. ....................................................................................................... (Tahun)
3. ....................................................................................................... (Tahun)
PENGALAMAN ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1.
2.
3.
PENGALAMAN KERJA

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1.
2.
3.

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

1. ....................................................................................................... (Tahun)
2. ....................................................................................................... (Tahun)
3. ....................................................................................................... (Tahun)

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan calon Direktur PERUMDA TABALONG JAYA PERSADA Kabupaten
Tabalong masa jabatan 2022 – 2026.

Yang Menyatakan,

( Akhmad Nuari )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Akhmad Nuari

Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Pembuang, 07-01-1996
Alamat : Desa Bangkiling rt.05 Kec. Banua Lawas Kab. Tabalong

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
2. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak
pidana.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat
instansi, lembaga, badan usaha dan perusahaan baik pemerintah pusat,
pemerintah daerah maupun swasta.
4. Tidak memiliki hubungan keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati Tabalong,
Dewan Pengawas PERUMDA Kabupaten Tabalong dan Direksi PERUMDA
Kabupaten Tabalong lainnya sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau
ke samping termasuk menantu dan ipar.
5. Bagi pelamar dari ASN, bersedia mengundurkan diri dari status ASN-nya
apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PERUMDA Kabupaten
Tabalong;
6. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan
Direksi atau anggota Direksi pada BUMD lainnya, BUMN dan atau Badan
Usaha Swasta apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur
PERUMDA Kabupaten Tabalong;
7. Bukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
8. Wajib bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Tabalong apabila dinyatakan
lulus dan diangkat menjadi Direktur PERUMDA Kabupaten Tabalong;
 9. Bersedia mengganti sejumlah biaya yang dikeluarkan oleh panitia pelaksana
dalam menyelenggarakan seleksi penerimaan calon Direktur PERUMDA
Kabupaten Tabalong apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan terpilih
sebagai Direktur PERUMDA Kabupaten Tabalong masa jabatan 2022 – 2026.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum baik pidana maupun perdata serta bersedia diberhentikan dari jabatan
Direktur / PERUMDA Tabalong Jaya Persada apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya
ini terbukti tidak benar dan tidak dilaksanakan.

Yang Menyatakan,

( Akhmad Nuari )