SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

KELURAHAN/DESA PUDE
KECAMATAN KAJUARA
KABUPATEN/KOTA BONE
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUTMAINNAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pontianak, 11 Juni 1991/31 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lahua Desa Pude Kecamatan Kajuara
Kabupaten Bone

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten/Kota Bone Nomor
03/PPS/PP.04.1-PU/1610/DSP/2023 tanggal 26 Januari 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota.

Pude, 28 Januari 2023

Pendaftar,

(MUTMAINNAH)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUTMAINNAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pontianak, 11 Juni 1991/31 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Lahua Desa Pude Kecamatan Kajuara
Kabupaten Bone

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih

Kabupaten/Kota Bone
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa
Pude, Kecamatan Kajuara, KPU Kabupaten/Kota Bone
Pude, 28 Januari 2023
Yang membuat pernyataan,

(MUTMAINNAH)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
Foto 4x6
TPS* ……..
KELURAHAN/DESA PUDE
KECAMATAN KAJUARA
KABUPATEN/KOTA BONE

1. Nama : MUTMAINNAH

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*

3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Pontianak, 11 Juni 1991/31 Tahun

4. Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

5. Alamat : Lahua Desa Pude Kec. Kajuara Kab. Bone

6. NIK : 7308035106910001

7. Nomor Kartu Keluarga : 7308031201210002

8. Status Perkawinan :

a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*

b. Nama Istri/Suami : SURYADI

c. Jumlah Anak :-

9. Riwayat Pendidikan :

Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. SD : SD Inpres 12/79 Pude 1997-2003

b. SMP : SMP Negeri 1 Kajuara 2003-2006

c. SMA/SMK : SMA Negeri 1 Kajuara 2006-2009

d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun

e. Sarjana : STKIP Muhammadiyah Bone 2010-2014

f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun

g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun

10. Pengalaman Pekerjaan :

a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

11. Karya Tulis/Publikasi :

a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

12. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Pude, 28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(MUTMAINNAH)

* Kosongkan jika tidak diketahui