KECAMATAN …..
KABUPATEN/KOTA …….
Alamat: …….
Telepon …….. Email ………..
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
KELURAHAN/DESA ……
KECAMATAN …..
KABUPATEN/KOTA …..
*) hanya bagi calon Pantarlih yang pernah menjadi anggota partai politik.
**) hanya bagi calon Pantarlih yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa
sepengatahuan yang bersangkutan.
(……………………………)
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KELURAHAN/DESA GUNUNGSARI
KECAMATAN BAURENO
KABUPATEN/KOTA BOJONEGORO
UNTUK PEMILIHAN UMUM ……*)
(Alfionis Saidah)
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM
(Alfionis Saidah)
DAFTAR RIWAYAT HIDUPCALON PANTARLIH
Foto 4x6
TPS* ……..
KELURAHAN/DESA GUNUNGSARI
KECAMATAN BAURENO
KABUPATEN/KOTA BOJONEGORO
1. Nama : ……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………….
6. NIK :……………………………………………………….
7. Nomor Kartu Keluarga :……………………………………………………….
8. Status Perkawinan :
a.Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b.Nama Istri/Suami : ……………………………………………………….
c.Jumlah Anak : ……………………………………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : MIM 19 Gunungsari 2004-2010 Tahun
b. SMP : MTsN 1 Lamongan 2010-2013 Tahun
c. SMA/SMK : MAN 2 Lamongan 2013-2016 Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : UNISDA Lamongan 2016-2020 Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : KPPS, 2019 Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
(……………………………)
Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS
Kelurahan/Desa ……, Kecamatan ….. Kabupaten/Kota ……… telah
melaksanakan tahapan Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas
Pemutakhiran Data Pemilihpada PemiluTahun ……..
PENETAPAN HASIL SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIHPEMILIHAN UMUM TAHUN 2024