PENGUMUMAN
NOMOR: 003/PPS-D.O/I/2023
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 DESA OHOITEL KECAMATAN DULLAH
UTARA KOTA TUAL
*) hanya bagi calon Pantarlih yang pernah menjadi anggota partai politik.
**) hanya bagi calon Pantarlih yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa
sepengatahuan yang bersangkutan.
Fatima Renwarin
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KELURAHAN/DESA ….
KECAMATAN …..
KABUPATEN/KOTA*)…..
UNTUK PEMILIHAN UMUM ……*)
Pendaftar,
(……………………………)
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM
Materai
Rp 10.000,-
(……………………………)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
Foto 4x6
TPS* ……..
KELURAHAN/DESA …….
KECAMATAN ……..
KABUPATEN/KOTA ……..
1. Nama : ……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………….
6. NIK : ……………………………………………………….
7. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………….
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : ……………………………………………………….
c. Jumlah Anak : ……………………………………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
Yang membuat
pernyataan,
(……………………………)
* Kosongkan jika tidak diketahui
Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS Desa
Ohoitel, Kecamatan Dullah Utara Kota Tual telah melaksanakan tahapan
Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih pada
Pemilu Tahun 2024
PENETAPAN HASIL SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024