PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA GUNUNG MENYAN KECAMATAN PAMIJAHAN

KABUPATEN BOGOR
Alamat : Jl. Kananga No. 1 Rt 01/04 Desa Gunung Menyan
Telepon : 085774008919 Email : ppsgnmenyan@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR : 015/PP.04.1.-Pu/PPS-04/2023
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
DESA GUNUNG MENYAN KECAMATAN PAMIJAHAN KABUPATEN BOGOR

Dalam rangka pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Umum Tahun
2024, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bogor melalui Panitia Pemungutan Suara Desa Gunung Menyan
mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) di Desa Gunung Menyan untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan
sebagai berikut:

Persyaratan KPPS:
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) dan palng tinggi 55 (Lima puluh Lima) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan Cita-cita proklamasi 17 Agustus
1945;
d. Mempunyai Integritas, Pribadi yang kuat, Jujur dan Adil;
e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah, atau paling singkat
5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus
partai politik yang bersangkutan;
f. Berdomisili dalam wilayah kerja;
g. Mampu secara jasmani dan rohani; dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

1. Surat pendaftaran sebagai Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS);
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a, b dan f;
3. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir untuk persyaratan huruf f;
4. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c, merupakan satu dokumen surat pernyataan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran;
5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf e yang dikeluarkan oleh puskesmas,
rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah,
dan kolesterol atau pernyataan sehat secara jasmani;
6. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran;
7. Pas Foto Berwarna 3x4 sebanyak 1 lembar. (warna latar belakang merah)
8. Surat keterangan partai politik mengacu pada ketentuan masing-masing partai politik bagi yang tidak lagi
menjadi anggota partai politik paling singkat 5 (lima) tahun;*) dan
9. surat pernyataan bermeterai yang memuat informasi bahwa nama dan identitas yang digunakan oleh partai
politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan bagi yang nama dan identitasnya digunakan oleh partai
politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan.**)

*) hanya yang pernah menjadi anggota partai politik.

**) hanya yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa sepengatahuan yang bersangkutan
.
Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Desa Gunung Menyan Kecamatan Pamijahan paling
lambat tanggal 20 Desember 2023 secara langsung ke PPS Desa Gunung Menyan.
Alamat : Kantor Desa Gunung Menyan, Kp. Kananga Rt 01/04
Kontak : 0857 7400 8919 (Rahmat Hidayat), 0858 1053 6103 (Muhammad Holil),
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Gunung Menyan, 11 Desember 2023

a.n. Ketua KPU Kabupaten Bogor
Ketua PPS Desa GUNUNG MENYAN

(RAHMAT HIDAYAT)
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON KPPS
DESA GUNUNG MENYAN KECAMATAN PAMIJAHAN KABUPATEN BOGOR
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota
KPPS Desa Gunung Menyan Kecamatan Pamijahan Kabupaten Bogor Nomor : 015/PP.04.1.-Pu/PPS-
2004/2023 tanggal 11 Desember 2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50
Peraturan KPU Nomor 476 Tahun 2022 tentang Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan Walikota dan Wakil Walikota.

Gunung Menyan, …. Desember 2023

Pendaftar,

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
DESA GUNUNG MENYAN KECAMATAN PAMIJAHAN KABUPATEN BOGOR
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPPS

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. Bebas dari penyalahugunaan narkotika;
4. Tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih;
5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. Tidak menjadi Tim Kampanye atau Tim Pemenangan atau Saksi peserta Pemilu atau Pemilihan
pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;
8. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
10. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi Informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS pada Pemilihan Umum Tahun 2024.

Gunung Menyan,… Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Foto 4x6
CALON ANGGOTA KPPS
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
DESA GUNUNG MENYAN KECAMATAN PAMIJAHAN
KABUPATEN BOGOR
TPS ……

1. Nama : ……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………….
6. NIK : ……………………………………………………….
7. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………….
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : ……………………………………………………….
c. Jumlah Anak : ……………………………………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

12. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Anggota KPPS.

Gunung Menyan,… Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

……………………………

* Kosongkan jika tidak diketahui