PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA PLAJAN

KECAMATAN PAKIS AJI

KABUPATEN JEPARA
Alamat: Jl. Goa Sakti Nomor 11 Rw 06
Telepon : 081325329559 Email: ppsplajan2024@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR 3 PPS/3320.15.2006/2023
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
KELURAHAN/DESA PLAJAN
KECAMATAN PAKIS AJI
KABUPATEN JEPARA

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(Pantarlih) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Jepara melalui Panitia Pemungutan Suara desa Plajan
mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk
mendaftarkan diri menjadi Pantarlih untuk Pemilihan Umum dengan
ketentuan sebagai berikut:
Persyaratan Pantarlih:
a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja Pantarlih;
g. mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
 5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
11. sehat rohani.
e. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik;
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh
puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Pas Foto Berwarna 1 (satu) lembar ukuran 4x6;

kebutuhan jumlah pantarlih sesuai dengan jumlah TPS di desa setempat.

Adapun jumlah TPS desa Plajan sebagaimana terlampir.

Format dokumen persyaratan dapat diunduh di website KPU Kabupaten

Jepara https://kab-jepara.kpu.go.id dan media sosial KPU Kabupaten Jepara

Surat Pendaftaran dan Kelengkapan dokumen disampaikan kepada PPS Desa

Plajan Kecamatan Pakis Aji paling lambat tanggal 31 Januari 2023 secara
langsung ke PPS Desa Plajan
Alamat : Jl. Goa Sakti Nomor 11
Kontak :
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Plajan. 26 Januari 2023

a.n. Ketua Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Jepara,
Ketua PPS
Desa Plajan

(M. Sholikhin, S.Pd)

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
DESA PLAJAN
KECAMATAN PAKIS AJI
KABUPATEN JEPARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten Jepara Nomor …….. tanggal
………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota.

……………, … Januari 2023

Pendaftar,

(……………………………)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, ………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Kabupaten/Kota*) ………:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung;
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi;dan
11. sehat rohani
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa
…., Kecamatan …., Kabupaten Jepara.
……………, …… Januari 2023
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-

(……………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
Foto 4x6
TPS* ……..
KELURAHAN/DESA …….
KECAMATAN ……..
KABUPATEN JEPARA

1. Nama : ……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : ……………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………….
6. NIK : ……………………………………………………….
7. Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………….
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : ……………………………………………………….
c. Jumlah Anak : ……………………………………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

12. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
 …………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

……………, ……Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

* Kosongkan jika tidak diketahui

 REKAP KEBUTUHAN JUMLAH PANTARLIH

PEMILIHAN UMUM TAHUN 20124

SESUAI DENGAN JUMLAH TPS DI DESA/KELURAHAN SETEMPAT

KeKEBUTUHAN
TPS
NO KECAMATAN DESA/ KELURAHAN
REGULER PANTARLIH

1 2 3 4 4
1. KEDUNG BUGEL 22 22
BULAKBARU 3 3
DONGOS 23 23
JONDANG 7 7
KALIANYAR 2 2
KARANGAJI 13 13
KEDUNGMALANG 13 13
KERSO 13 13
MENGANTI 21 21
PANGGUNG 6 6
RAU 10 10
SOWAN KIDUL 17 17
SOWAN LOR 23 23
SUKOSONO 21 21
SURODADI 11 11
TANGGULTLARE 2 2
TEDUNAN 8 8
WANUSOBO 7 7
JUMLAH 222 222
2. PECANGAAN GEMULUNG 12 12
GERDU 6 6
KALIOMBO 9 9
KARANGRANDU 19 19
KRASAK 22 22
LEBUAWU 18 18
NGELING 23 23
PECANGAAN KULON 23 23
PECANGAAN WETAN 12 12
PULODARAT 16 16
RENGGING 21 21
TROSO 60 60
JUMLAH 241 241
3. WELAHAN BRANTAK SEKARJATI 10 10
BUGO 9 9
GEDANGAN 5 5
GIDANGELO 7 7
GUWOSOBOKERTO 7 7
KALIPUCANG KULON 28 28
KALIPUCANG WETAN 30 30
KARANGANYAR 5 5
KEDUNGSARIMULYO 9 9
 KeKEBUTUHAN
TPS
NO KECAMATAN DESA/ KELURAHAN
REGULER PANTARLIH

KENDENGSIDIALIT 10 10
KETILENGSINGOLELO 10 10
SIDIGEDE 22 22
TELUKWETAN 29 29
UJUNGPANDAN 12 12
WELAHAN 26 26
JUMLAH 219 219
4. MAYONG BANDUNG 6 6
BUARAN 19 19
BUNGU 9 9
DATAR 9 9
JEBOL 11 11
KUANYAR 12 12
MAYONG KIDUL 16 16
MAYONG LOR 34 34
NGROTO 13 13
PANCUR 32 32
PAREN 6 6
PELANG 15 15
PELEMKEREP 16 16
PULE 8 8
RAJEKWESI 15 15
SENGONBUGEL 15 15
SINGOROJO 19 19
TIGAJURU 8 8
JUMLAH 263 263
5. BATEALIT BANTRUNG 18 18
BATEALIT 13 13
BAWU 42 42
BRINGIN 19 19
GENENG 15 15
MINDAHAN 23 23
MINDAHAN KIDUL 20 20
NGASEM 30 30
PEKALONGAN 22 22
RAGUKLAMPITAN 26 26
SOMOSARI 15 15
JUMLAH 243 243
6. JEPARA BANDENGAN 25 25
BAPANGAN 14 14
BULU 11 11
DEMAAN 18 18
JOBOKUTO 14 14
KARANGKEBAGUSAN 3 3
KAUMAN 11 11
KEDUNGCINO 16 16
KUWASEN 15 15
MULYOHARJO 27 27
PANGGANG 10 10
PENGKOL 19 19
POTROYUDAN 9 9
 KeKEBUTUHAN
TPS
NO KECAMATAN DESA/ KELURAHAN
REGULER PANTARLIH

SARIPAN 13 13
UJUNGBATU 13 13
WONOREJO 13 13
JUMLAH 231 231
7 MLONGGO JAMBU 33 33
JAMBU TIMUR 31 31
KARANGGONDANG 48 48
MOROREJO 4 4
SEKURO 29 29
SINANGGUL 38 38
SROBYONG 25 25
SUWAWAL 32 32
JUMLAH 240 240
8 BANGSRI BANGSRI 46 46
BANJARAGUNG 19 19
BANJARAN 24 24
BONDO 32 32
GUYANGAN 32 32
JERUK WANGI 26 26
KEDUNGLEPER 15 15
KEPUK 18 18
PAPASAN 8 8
SRIKANDANG 18 18
TENGGULI 36 36
WEDELAN 22 22
JUMLAH 296 296
9 KELING BUMIHARJO 25 25
DAMARWULAN 24 24
GELANG 8 8
JLEGONG 10 10
KALIGARANG 16 16
KELET 27 27
KELING 19 19
KLEPU 13 13
KUNIR 9 9
TEMPUR 12 12
TUNAHAN 24 24
WATUAJI 10 10
JUMLAH 197 197
10 KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA 15 15
KEMOJAN 11 11
NYAMUK 2 2
PARANG 4 4
JUMLAH 32 32
11 TAHUNAN DEMANGAN 7 7
KECAPI 47 47
KRAPYAK 32 32
LANGON 18 18
MANGUNAN 6 6
MANTINGAN 34 34
NGABUL 39 39
 KeKEBUTUHAN
TPS
NO KECAMATAN DESA/ KELURAHAN
REGULER PANTARLIH

PETEKEYAN 16 16
PLATAR 6 6
SEMAT 6 6
SENENAN 21 21
SUKODONO 17 17
TAHUNAN 39 39
TEGALSAMBI 15 15
TELUK AWUR 6 6
JUMLAH 309 309
12 NALUMSARI BATEGEDE 30 30
BENDANPETE 11 11
BLIMBINGREJO 22 22
DAREN 14 14
DORANG 14 14
GEMIRING KIDUL 10 10
GEMIRING LOR 15 15
JATISARI 6 6
KARANGNONGKO 12 12
MURYOLOBO 22 22
NALUMSARI 18 18
NGETUK 17 17
PRINGTULIS 12 12
TRITIS 5 5
TUNGGUL PANDEAN 14 14
JUMLAH 222 222
13 KALINYAMATAN BAKALAN 13 13
BANDUNGREJO 19 19
BANYUPUTIH 17 17
BATUKALI 6 6
DAMARJATI 20 20
KRIYAN 14 14
MANYARGADING 7 7
MARGOYOSO 19 19
PENDOSAWALAN 15 15
PURWOGONDO 13 13
ROBAYAN 21 21
SENDANG 12 12
JUMLAH 176 176
14 KEMBANG BALONG 17 17
BUCU 14 14
CEPOGO 29 29
DERMOLO 16 16
DUDAKAWU 9 9
JINGGOTAN 16 16
KALIAMAN 22 22
KANCILAN 29 29
PENDEM 21 21
SUMANDING 9 9
TUBANAN 33 33
JUMLAH 215 215
15 PAKIS AJI BULUNGAN 35 35
 KeKEBUTUHAN
TPS
NO KECAMATAN DESA/ KELURAHAN
REGULER PANTARLIH

KAWAK 14 14
LEBAK 36 36
MAMBAK 14 14
PLAJAN 23 23
SLAGI 10 10
SUWAWAL TIMUR 19 19
TANJUNG 21 21
JUMLAH 172 172
16 DONOROJO BANDUNGHARJO 22 22
BANYUMANIS 27 27
BLINGOH 30 30
CLERING 18 18
JUGO 5 5
SUMBER REJO 10 10
TULAKAN 46 46
UJUNGWATU 18 18
JUMLAH 176 176
JUMLAH TOTAL 3.454 3.454