KECAMATAN …..
KABUPATEN/KOTA …….
Alamat: …….
Telepon …….. Email ………..
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
KELURAHAN/DESA ……
KECAMATAN …..
KABUPATEN/KOTA …..
*) hanya bagi calon Pantarlih yang pernah menjadi anggota partai politik.
**) hanya bagi calon Pantarlih yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa
sepengatahuan yang bersangkutan.
(……………………………)
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH
KELURAHAN/DESA LOCERET
KECAMATAN LOCERET
KABUPATEN/KOTA NGANJUK
UNTUK PEMILIHAN UMUM ……*)
ARCHANGELA GIRLANI V.
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM
10.000
ARCHANGELA GIRLANI V.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
Foto 4x6
TPS* ……..
KELURAHAN/DESA LOCERET
KECAMATAN LOCERET
KABUPATEN/KOTA NGANJUK
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.
ARCHANGELA GIRLANI V.
* Kosongkan jika tidak diketahui
Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS
Kelurahan/Desa ……, Kecamatan ….. Kabupaten/Kota ……… telah
melaksanakan tahapan Penetapan Hasil Seleksi Calon Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih pada Pemilu Tahun ……..
PENETAPAN HASIL SELEKSI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024