LOGO

PPS

PENGUMUMAN
NOMOR: /PP.04/KODE PPS/2023
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Panitia
Pemungutan Suara Kelurahan……………. Kota Pagar Alam mengundang Warga
Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi
anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum
Tahun 2024 dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Anggota KPPS:

a. Warga negara Indonesia;

b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun dan paling tinggi 55 (lima
puluh lima) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS, yang formatnya

menggunakan format yang sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
pengumuman ini;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau Surat keterangan dari
lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan
sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
d. Surat Pernyataan, merupakan satu dokumen Surat Pernyataan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II pengumuman ini;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf g yang
dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di
dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran III; dan
g. Pas Foto Berwarna 3x4.

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Kelurahan/Desa

domisili masing-masing paling lambat tanggal 20 Desember 2023 melalui
Penyampaian dokumen persyaratan mandiri secara langsung ke Sekretariat
PPS Kelurahan…………...

Alamat : Alamat Kantor Sekretariat PPS Kelurahan/Desa masing-masing

Kontak : Nomor Kontak Sekretariat PPS Kelurahan/Desa masing-masing

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Pagar Alam, Desember 2023

Ketua PPS………..,

(……………………………)

LAMPIRAN I
 PENGUMUMAN NOMOR: /PP.04/1672/2023

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KOTA PAGAR ALAM
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YOVA ANGGRIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pagaralam 02 maret 2003
Pekerjaan/Jabatan : Belum bekerja
Alamat : Tanjung menang RT 04 RW 02 Kel. Perahu dipo Kec.
Dempo selatan
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kota Pagar Alam Nomor:
……/PP.04/KODE PPS/2023 tanggal 11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

……………, ……………….. 2023

Pendaftar,

(……………………………)

LAMPIRAN II
 PENGUMUMAN NOMOR: /PP.04/1672/2023

SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yova Anggriani
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pagaralam 02 maret 2003
Pekerjaan/Jabatan : belum bekerja
Alamat :Tanjung menang RT 04 RW 02 Kel. Perahu dipo
Kec.Dempo selatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kota
Pagar Alam Kecamatan Dempo Selatan Kelurahan perahu dipo/Desa Tanjung
menang :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
11. Sehat Rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS KPU Kota
Pagar Alam

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000,-

(……………………………)

KECAMATAN DEMPO SELATAN
KELURAHAN PERAHU DIPO/DESA TANJUNG MENANG.
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan :
a. Belum Kawin
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
7. Riwayat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
8. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan
b. Non Kepemiluan
LAMPIRAN III
PENGUMUMAN NOMOR: /PP.04/1672/2023
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
FOTO
KOTA PAGAR ALAM
3X4
TPS 04
: Yova anggriani
: Perempuan
: 02 maret 2003
: belum bekerja
: tanjung menang rt 04 rw 02 kec. Dempo Selatan ke.
Perahu dipo
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: SD N 51 PAGARALAM 2011-2016 Tahun
: SMP N 5 PAGARALAM 2016-2018 Tahun
: SMA N 5 PAGARALAM 2018-2020Tahun
: ………………………………………, ……….. Tahun
: ………………………………………, ……….. Tahun
: ………………………………………, ……….. Tahun
: ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Bujang Gadis Kmpus (BGK) Favorit gadis kampus 2020-2021 Tahun

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS/Pantarlih.

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan