SPORADIK DLL Dini

SURAT KETERANGAN HIBAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : BARDAN
NIK : 1672020107380018
Tempat tanggal Lahir : Pagar Alam, 1 jULI 1938
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jalan Anggur NO.38 Blok C Perumnas Nendagung RT/RW 011/006
Kel. Nendagung Kec.Pagar Alam Selatan Kota Pagar Alam
Selanjutnya disebut pihak kesatu (I)/ yang memberi hibah
II. Nama : DINI PRABU
NIK : 1672040212950001
Tempat tanggal Lahir : Lebuhan Bandar, 2 Desember 1995
Alamat : Ds. Lebuhan Bandar RT 07 RW 03 Kel. Kance Diwe Kec. Dempo Selatan
Kota Pagar Alam
Selanjutnya disebut pihak kedua I(I)/ yang menerima hibah
Dengan ini menyatakan bahwa saya (pihak kesatu) beritikad baik menghibahkan sebidang tanah kepada pihak
kedua.
Adapun tanah tersebut terletak di:
Desa/kelurahan : Lebuhan Bandar/Kance Diwe
RT/RW/ : 007/003
Kecamatan : Dempo Selatan
Kabupaten/kota : Pagar Alam
Provinsi : Sumatera Selatan
Luas tanah : ± .......... M2
Batas-batas tanah :
 Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan setapak/Rumah Sunaryo
 Sebelah Timur berbatasan dengan Jalan setapak
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Jalan setapak
 Sebelah Utara berbatasan dengan Jalan setapak/Rumah Idi Ono
Demikian surat keterangan hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunuakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari terjadi
tuntutan/sengketa atau sanggahan dari pihak manapun juga, maka saya bersedia menanggung segala
risikonya baik secara perdata maupun pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dengan tidak melibatkan pihak manapun.
Pagar Alam,
Pihak kedua (II) Pihak kesatu (I)
Yang menerima hibah yang memberi hibah
DINI PRABU BARDAN

telah didaftarkan dan diregistrasi
Lurah Kance Diwe
Tanggal :
Nomor : / /Kc.D/Dp.S/2022
BELGI YOHANES, SE
NIP. 197809132006041009
Saksi-saki:
1. Asdullah (Keluarga) . .. . .. . .. . .. . .. 3. Anovialdes . .. . .. . .. . .. . ..
2. Novi (batas) . .. . .. . .. . .. . .. 4. Adiansyah . .. . .. . .. . .. . ..
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)
Nama : DINI PRABU
NIK : 1672040212950001
Tempat Tanggal Lahir : Lebuhan Bandar, 2 Desember 1995
Alamat : Ds. Lebuhan Bandar RT 08 RW 03 Kel. Kance Diwe Kec. Dempo Selatan Kota Pagar
Alam
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
RT/RW/ : 007/003
Luas tanah : ± .......... M2
Batas-batas tanah :
 Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan setapak/Rumah Sumarno
Tanah pekarangan tersebut saya peroleh/berasal dari HIBAH DARI SAUDARA KANDUNG SAYA YANG BERNAMA YARNI
PADA TAHUN 2022 , yang saat ini saya kuasia terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang dan tidak
dalam sengketa. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanggung jawab jawab dan saya bersedia mengangkat
sumpah apabila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.
Saksi-saksi:
1. Nama : Dini (KELUARGA)
Umur : Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Lebuhan Bandar Kel. Kance Diwe Kec. Dempo Selatan Kota Pagar Alam
2. Nama : Novi
Umur : Tahun
Pekerjaan : Petani
3. Nama : ANDRIALDES
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Petani
4. Nama : Adiansyah
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Ketua RW 03 Lebuhan Bandar
Saksi-saki:
1. Dini (KELUARGA) . .. . .. . .. . .. . .. 5. Riskan . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RT 08 Lebuhan Bandar
2. Novi . .. . .. . .. . .. . .. 6. Adiansyah . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RW 03 Lebuhan Bandar
3. ANDRIALDES . .. . .. . .. . .. . ..
Pagar Alam, Maret 2022

Telah didaftarkan dan registrasi yang membuat pernyataan
Lurah Kance Diwe
Tanggal : Maret 2022
DINI PRABU
BELGI YOHANES, SE
NIP. 197809132006041009
SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Nama : DINI PRABU
NIK : 1672040212950001
TEMPAT TANGGAL LAHIR : LEBUHAN BANDAR, 2 DESEMBER 1995
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
ALAMAT : SIDOREJO RT.003 RW 001 KEL. SUKOREJO KEC. PAGAR ALAM SELATAN
KOTA PAGAR ALAM
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
RT/RW/ : 007/003
Luas tanah : ± .......... M2
Batas-batas tanah :
 Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan setapak/Rumah Sumarno
bahwa tana pekarangan tersebut saya peroleh melalui HIBAH DARI ORANG SAUDARA KANDUNG SAYA YANG
BERNAMA YARNI PADA TAHUN 2022 dan TIDAK DALAM SENGKETA/JAMINAN KEPADA PIHAK-PIHAK LAIN.
Saksi-saki:
1. Dini (KELUARGA) . .. . .. . .. . .. . .. 5. Riskan . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RT 08 Lebuhan Bandar
2. Novi . .. . .. . .. . .. . .. 6. Adiansyah . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RW 03 Lebuhan Bandar
3. ANDRIALDES . .. . .. . .. . .. . ..
Pagar Alam, Maret 2022

Telah didaftarkan dan registrasi yang membuat pernyataan
Lurah Kance Diwe
Tanggal : Maret 2022
DINI PRABU
BELGI YOHANES, SE
NIP. 197809132006041009

SPORADIK DLL Dini

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPORADIK DLL Dini

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

DINI PRABU BARDAN

Pagar Alam, Maret 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Pagar Alam, Maret 2022

Anda mungkin juga menyukai