SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : SAHNAN S.Pd
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. KTP : 5201033112710159
Alamat : Keramat Utara, Desa Kerama Jaya, Kecamatan Narmada
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun
RT / RW : -
Desa : Kerama Jaya
Kecamatan : Narmada
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :-
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pekarangan
Luas : ±
Batas-batas tanah :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ULEM UDIN sejak tahun 2018 dengan jalan JUAL BELI
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Narmada, 18 Desember 2018

Tanggal : …………………………… Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
Kepala Desa Krama Jaya
Metrai Rp.6000

( SAHNAN S.Pd)
( )
 SURAT PENGAKUAN
PENYERAHAN HAK ATAS TANAH
Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :

1. N a m a : ______________________
Umur : ________tahun
Pekerjaan : ______________________
Tempat Tinggal : ______________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : ZULMAN HAIRI
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Desa Kediri Kec. Kediri
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami PIHAK PERTAMA menyatakan telah menghibahkan / menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
sebidang tanah seluas ± 1.000 m2 pada tahun 2011 Adapun tanah tersebut terletak di Desa Persiapan
Lembar Selatan Kecamatan Lembar Kabupaten Lombok Barat dengan batas-batas sebagai berikut :
- Utara : _____________________________________________
- Timur : _____________________________________________
- Selatan : _____________________________________________
- Barat : _____________________________________________

2. Kami PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima hibah / penyerahan sebidang tanah seluas ± 1.000
m2 tersebut diatas dari PIHAK PERTAMA pada tahun 2011

3. Kami PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa hibah tanah ini bersifat permanen / tetap, sehingga kami
PIHAK PERTAMA tidak berhak lagi atas tanah tersebut dan menjadi milik syah PIHAK KEDUA serta
kami PIHAK PERTAMA menyatakan setuju / tidak berkeberatan apabila tanah tersebut disertipikatkan
untuk menjadi hak milik PIHAK KEDUA.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lembar, Nopember 2011

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

( ZULMAN HAIRI ) ( AHMAD MUHID )

Saksi-saksi :

1. ________________ ( ………………………. ) 2. ________________ ( …………………………… )

Reg. No. :
Mengetahui :
Kepala Desa Persiapan Lembar Selatan

( ………………………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : AHMAD MUHID H
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PNS
No. KTP : 5201013112660006
Alamat : Perigi Desa Gerung Selatan Kecamatan Gerung Kab.Lobar
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan :
RT / RW :
Desa : Persiapan Desa Lembar Selatan
Kecamatan : Lembar
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pertanian ( Tambak )
Luas : ± 1.000 M2
( Seibu Meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : LALU DARSAH
Timur : PANTAI
Selatan : LALU HADI WIRAJAYA
Barat : PANTAI

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Lalu Hadi Wirajaya sejak tahun 2006 dengan jalan Ganti
Rugi yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : SOLIKIN
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Kadus Cemara
Alamat : Dusun Cemara Desa Persiapan Lembar Selatan
Tanda Tangan :

2. Nama : MUNASIR
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Nelayan / Ketua RT. 05 Dusun Cemara
Alamat : Dusun Cemara Desa Persiapan Lembar Selatan
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Lembar, Desember 2011

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa Persiapan Lembar Selatan
Metrai Rp.6000

( ) ( AHMAD MUHID H )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : DESY KHIDAYANTI SUMERU

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. KTP : 520101012750009
Alamat : Batu Bungus Desa Janapria Kecamatan Janapria Kab. Lombok Tengah

Untuk selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : KUSMIADI
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. KTP : 5202072209723655
Alamat : Batu Bungus Desa Janapria Kecamatan Janapria Kab. Lombok Tengah

Untuk selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

Guna mendaftar permohonan sertipikat, pengecekan, menandatangani surat permohonan dan

mengmbil Sertipikat Hak Milik No. 158 Luas 510 m2 yang terletak di Desa Janapria Kecamatan
Janapria Kabupaten Lombok Tengah.

Demikian Surat Kusa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Janapria , 2012

Yang menerima kuasa Yang menerima kuasa

Materai 6000

(K U S M I A D I) (DESY KHIDAYANTI SUMERU )

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : LALU HARDIAWAN
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 5201010106690001
Alamat : Montong Are Lingkungan Batu Anyar Kelurahan Gerung Utara
Kecamatan Gerung Kab.Lobar
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Muhajirin
RT / RW :
Desa : Langko
Kecamatan : Lingsar
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pekarangan
Luas : ± 300 M2
( Tiga Ratus Meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Amaq Repah
Timur : Jalan
Selatan : Sapwi
Barat : H. Suhud
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari I GUSTI WAYAN SUKACA, SE. sejak tahun 2013
dengan jalan Jual Beli yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : MARENDAH
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Kadus Muhajirin
Alamat : Dusun Muhajirin Desa Langko
Tanda Tangan :

2. Nama : NURKAWI
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Ketua RT.06
Alamat : Dusun Muhajirin Desa Langko
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Langko, Juni 2013

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
Kepala Desa LANGKO
Metrai Rp.6000

( H. M. A R J U N A ) ( LALU HARDIAWAN )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : INTIHABUL HUMAH, S.Pd.I, CS.
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : PNS
No. KTP : 52010271112700140
Alamat : Dusun Karang Bedil Timur Desa Kediri Kecamatan Kediri Kab.Lobar
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Kebon Baru
RT / RW :
Desa : Montong Are
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pertanian
Luas : ± 3.300 M2
( Tiga Ribu Tiga Ratus Meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Saluran
Timur : Sawah Hj. Mukminah
Selatan : Sawah Haerudin, Sawah TGH. Yusuf, Sawah H. Taesir
Barat : Sawah H. Taesir
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari HAJI NASIR. sejak tahun 2011 dengan jalan Warisan
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : SYUKRI
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Kebon Baru
Alamat : Dusun Kebon Baru Desa Montong Are Kec. Kediri
Tanda Tangan :

2. Nama : H. BURHANUDIN
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Pekasih
Alamat : Dusun Pelowok Timur Desa Kediri Kec. Kediri
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Montong Are, September 2013

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
Kepala Desa Montong Are
Metrai Rp.6000

( ) ( INTIHABUL HUMAH, S.Pd.I, CS )

2. M. ANUGRAH ILAHI (…………………………. )

3. H. ALHAMIDI (…………………………. )

4. MAHNIF (…………………………. )

5. DUHANA (…………………………. )

6. INTIHANAH (…………………………. )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : NURUL HIDAYAH
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP : 5201136403810002
Alamat : Dusun Jembatan Kembar Desa Jembatan Kembar Kecamatan Lembar
Kab.Lobar
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan :
RT / RW/Dusun : Dasan Tapen
Desa : Jembatan Kembar Timur
Kecamatan : Lembar
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pekarangan
Luas : 400 M2 ( Empat Ratus Meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Hasanudin
Timur : Gang/Jalan
Selatan : Rusnan
Barat : Yamani
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari YAMANI. sejak tahun 2013 dengan jalan HIBAH yang
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.

SAKSI – SAKSI :

Jembatan Kembar, 24
Yang Membuat Pernyataan

( NURUL HIDAYAH )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : DEWA MADE KARSANA

Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. KTP : 520101012750009
Alamat : Batu Bungus Desa Janapria Kecamatan Janapria Kab. Lombok Tengah

Untuk selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : KUSMIADI
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. KTP : 5202072209723655
Alamat : Batu Bungus Desa Janapria Kecamatan Janapria Kab. Lombok Tengah

Untuk selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

Guna mendaftar permohonan sertipikat, pengecekan, menandatangani surat permohonan dan

mengmbil Sertipikat Hak Milik No. 158 Luas 510 m2 yang terletak di Desa Janapria Kecamatan
Janapria Kabupaten Lombok Tengah.

Demikian Surat Kusa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Janapria , 2012

Yang menerima kuasa Yang menerima kuasa

Materai 6000

(K U S M I A D I) (DESY KHIDAYANTI SUMERU )

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : PADANG PRIANTORO
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 5201131003850001
Alamat : Dusun Segenter Desa Lembar Kecamatan Lembar Kab.Lobar
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Gubuk Raden
RT / RW :
Desa : Kebon Ayu
Kecamatan : Gerung
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pekarangan
Luas : ± 400 M2
( Empat Ratus Meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Saluran
Timur : Jalan
Selatan : Amaq Darmasih
Barat : Saluran
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ARIM als AMAQ SERIM sejak tahun 2011 dengan jalan
Jual Beli yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : NURKALAM
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Gubuk Raden
Alamat : Dusun Gubuk Raden Desa Kebon Ayu Kec. Gerung
Tanda Tangan :

2. Nama : NURIMAN
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Karang Kesuma
Alamat : Dusun Karang Kesuma Desa Kebon Ayu Kec. Gerung
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Kebon Ayu, September 2014

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA KEBON AYU
Metrai Rp.6000

( UDIN MUSLIM, A.Ma.) ( PADANG PRIANTORO )

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : ASSWAT VENTRI ONO

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
No. KTP : 5271022706870003
Alamat : Kekalik Kebon Kelurahan Pagesangan Barat Kec. Mataram Kota Mataram

Untuk selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ZULMAN HAIRI

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. KTP : 5201021611840001
Alamat : Pelowok Selatan Desa Kediri Kec. Kediri Kab. Lombok Barat

Untuk selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

Untuk mendaftar, menandatangani dan mengambil Sertipikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan No. 58
Luas 228 m2, pada Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Barat yang terletak di Desa Karang
Bongkot Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat

Demikian Surat Kusa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram , 15 September 2014

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Materai 6000

( ZULMAN HAIRI ) (ASSWAT VENTRI ONO )

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : PADANG PRIANTORO

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 5201131003850001
Alamat : Dusun Segenter Desa Lembar Kecamatan Lembar Kab. Lobar

Untuk selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ZULMAN HAIRI

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. KTP : 5201021611840001
Alamat : Pelowok Selatan Desa Kediri Kec. Kediri Kab. Lombok Barat

Untuk selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

Untuk mendaftar, menandatangani dan mengambil Sertipikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan No. 586
Luas 228 m2, pada Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Barat yang terletak di Desa Labuan Tereng
Kecamatan Lembar Kabupaten Lombok Barat.

Demikian Surat Kusa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lembar , 23 September 2014

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Materai 6000

( ZULMAN HAIRI ) ( PADANG PRIANTORO )

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

Nama : I GUSTI BAGUS ALIT

Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 5201042406730001
Alamat : Dusun Sengkongo Desa Kuranji Kec. Labuapi Kab. Lobar

Untuk selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ZULMAN HAIRI

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. KTP : 5201021611840001
Alamat : Pelowok Selatan Desa Kediri Kec. Kediri Kab. Lombok Barat

Untuk selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

Untuk mendaftar, menandatangani dan mengambil Sertipikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan No.
1468 dan 1469 Luas 444 m2 dan 276 m2, pada Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Barat yang
terletak di Desa Kuranji Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.

Demikian Surat Kusa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kuranji , 05 Oktober 2014

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Materai 6000

( ZULMAN HAIRI ) ( I GUSTI BAGUS ALIT )

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : I RAI GEDE DARMAYASA
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 5271022503770002
Alamat : Jln. Jelantik Gosa Gg Melati Kelurahan Pagesangan Timur Mataram
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Aiq Genit
RT / RW :
Desa : Senteluk
Kecamatan : Batu Layar
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pekarangan
Luas : ± 250 M2
( Dua Ratus Lima Puluh Meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Tanah H. Ismail
Timur : Jalan
Selatan : Tanah I Wayan Budiarta
Barat : Tanah Berry
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari I KADED EDDY SUWARTANA sejak tahun 2006
dengan jalan Jual Beli yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama :
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Aiq Genit
Alamat : Dusun Gubuk Raden Desa Kebon Ayu Kec. Gerung
Tanda Tangan :

2. Nama :
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Senteluk, Oktober 2014

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA SENTELUK
Metrai Rp.6000

( .) ( I RAI GEDE DARMAYASA )

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : I MADE SUDADANA
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 5201020606650001
Alamat : Dusun Terajon Desa Montong Are Kec. Kediri Kab. Lombok Barat
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Penandah
RT / RW :
Desa : Montong Are
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pertanian
Luas : ± 1.800 M2
( Seribu Delapan Ratus Meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Tanah Sawah H. Muslim
Timur : Saluran
Selata n : Tanah Sawah Abdul Gani
Barat : Saluran
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari TAKHRI CS sejak tahun 2011 dengan jalan Jual Beli
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : MUHAMAD JAELANI
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Pekaseh
Alamat : Dusun Penandah Desa Montong Are Kec. Kediri
Tanda Tangan :

2. Nama : SYAPRUDIN
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Penandah
Alamat : Dusun Penandah Desa Montong Are Kec. Kediri
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Montong Are, Oktober 2014

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA MONTONG ARE
Metrai Rp.6000

( M U J T A H I D ) ( I MADE SUDADANA )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : I MADE SUDADANA
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 5201020606650001
Alamat : Dusun Terajon Desa Montong Are Kec. Kediri Kab. Lombok Barat
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Penandah
RT / RW :
Desa : Montong Are
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pertanian
Luas : ± 8.450 M2
( Delapan Ribu Empat Ratus Lima Puluh Meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Tanah Sawah H. Muslim
Timur : Saluran
Selata n : Tanah Sawah Pecatu
Barat : Saluran
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari TAKHRI CS sejak tahun 2011 dengan jalan Jual Beli
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : MUHAMAD JAELANI
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Pekaseh
Alamat : Dusun Penandah Desa Montong Are Kec. Kediri
Tanda Tangan :

2. Nama : SYAPRUDIN
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Penandah
Alamat : Dusun Penandah Desa Montong Are Kec. Kediri
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Montong Are, Oktober 2014

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA MONTONG ARE
Metrai Rp.6000

( M U J T A H I D ) ( I MADE SUDADANA )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : MISRAH
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
No. KTP : 5201027112740010
Alamat : Dusun Karang Bedil Utara Desa Kediri Kec. Kediri Kab. Lombok
Barat
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Subak Karang Bedil
RT / RW :
Desa : Kediri
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pertanian
Luas : ± 2.062 M2
( Dua Ribu Enam Puluh Dua Meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Saluran
Timur : Saluran
Selata n : Tanah Sawah Hj. Zakrah
Barat : Tanah Sawah Fauzi
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SAPIAH sejak tahun 2014 dengan jalan Hibah yang
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : MUSTAFA
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Pekaseh
Alamat : Dusun Karang Bedil Selatan Desa Kediri Kec. Kediri
Tanda Tangan :

2. Nama : ABD. WAHAB

Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Pelowok Selatan
Alamat : Dusun Pelowok Selatan Desa Kediri Kec. Kediri
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Kediri, Maret 2015

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA KEDIRI
Metrai Rp.6000

( FADHOLY IBRAHIM ) (M I S R A H )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : F A U Z I
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
No. KTP : 5201023112690072
Alamat : Dusun Karang Bedil Utara Desa Kediri Kec. Kediri Kab. Lombok
Barat
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Subak Karang Bedil
RT / RW :
Desa : Kediri
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pertanian
Luas : ± 2.062 M2
( Dua Ribu Enam Puluh Dua Meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Jalan
Timur : Tanah Sawah Misrah
Selata n : Tanah Sawah Hj. Zakrah
Barat : Tanah Sawah TGH. Musleh
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SAPIAH sejak tahun 2014 dengan jalan Hibah yang
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : MUSTAFA
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Pekaseh
Alamat : Dusun Karang Bedil Selatan Desa Kediri Kec. Kediri
Tanda Tangan :

2. Nama : MUSTAAN
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Karang Bedil Utara
Alamat : Dusun Karang Bedil Utara Desa Kediri Kec. Kediri
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Kediri, Maret 2015

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA KEDIRI
Metrai Rp.6000

( FADHOLY IBRAHIM ) ( F A U Z I )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : H. ANWAR, CS
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 5201020202830003
Alamat : Dusun Karang Bedil Utara Desa Kediri Kec. Kediri Kab. Lobar
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan :
RT / RW :
Desa : Montong Are
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pertanian
Luas : ± 1.000 M2
( Seribu Meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Saluran
Timur : Tanah Sawah Saharudin
Selata n : Saluran
Barat : Saluran
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari MASNUN DAN M HATTA sejak tahun 2003 dan tahun
2015 dengan jalan Warisan dan Jual Beli yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus
dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : SIDIK
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Pelowok Barat Desa Kedir Kec. Kediri
Tanda Tangan :

2. Nama : MUSTAAN
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Karang Bedil Utara
Alamat : Dusun Karang Bedil Utara Desa Kediri Kec. Kediri
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Montong Are, Desember 2015

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA MONTONG ARE
Metrai Rp.6000

( M U J T A H I D ) ( H. A N W A R, CS )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : MUJAHIDIN
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : PNS
No. KTP : 5201081012590001
Alamat : Jln. TGH. Lopan Labuapi Timur
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Karang Kuripan Barat
RT / RW :
Desa : Kediri
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pekarangan
Luas : ± 650 M2
( enam ratus lima puluh meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Tanah H. Muhtar
Timur : Jalan/ Gang
Selata n : Saluran
Barat : Baiq Wiranun
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Hadlun, S.Pdi. M.Si. sejak tahun 2015 dengan jalan Jual
Beli yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : SUHERMAN
Umur : Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Karang Kuripan Barat
Alamat : Dusun Karang Kuripan Barat Desa Kedir Kec. Kediri
Tanda Tangan :

2. Nama : LALU ABDUL HAMID

Umur : Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Karang Kuripan Barat Desa Kediri Kec. Kediri
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Kediri, Februari 2016

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA KEDIRI
Metrai Rp.6000

( FADHOLY IBRAHIM ) ( MUJAHIDIN )

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : SAKMAH
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP :
Alamat : Dusun Karang Kuripan Barat Desa Kediri Kec. Kediri
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Subak Gelogor
RT / RW :
Desa : Gelogor
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pertanian
Luas : ± 920 M2
( sembilan ratus dua puluh meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Tanah Milik Mahfud
Timur : Tanah Milik H. Saepudin
Selata n : Saluran
Barat : Tanah Milik H. Juaelid
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari KI AHMAD. sejak tahun 2015 dengan jalan Warisan yang
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : SUHERMAN
Umur : Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Karang Kuripan Barat
Alamat : Dusun Karang Kuripan Barat Desa Kedir Kec. Kediri
Tanda Tangan :

2. Nama : NURUDIN
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Karang Kuripan Barat Desa Kediri Kec. Kediri
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Kediri, April 2016

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA GELOGOR
Metrai Rp.6000

( ) (S A K M A H )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : KIDAH
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
No. KTP : 5201010107620218
Alamat : Dusun Peturunan Puntik Desa Babussalam Kec. Gerung
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Penurunan Puntik
RT / RW :
Desa : Babussalam
Kecamatan : Gerung
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pekarangan
Luas : ± 500 M2
( lima ratus meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Tanah Milik H. Abdurrahman Holid
Timur : Tanah Milik Papuk Jamik
Selata n : Tanah Milik Irah
Barat : Jalan
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SERIMAH. sejak tahun 1970 dengan jalan Warisan yang
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : SAEDON
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Peturunan Puntik
Alamat : Dusun Peturunan Puntik Desa Babussalam Kec. Gerung
Tanda Tangan :

2. Nama : AMAQ MUSTI

Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Peturunan Puntik Desa Babussalam Kec. Gerung
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Gerung, Mei 2016

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA BABUSSALAM
Metrai Rp.6000

( ) ( K I D A H )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : ZULMAN HAIRI
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 5201021611840001
Alamat : Dusun Pelowok Selatan Desa Kediri Kec. Kediri
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Karang Kuripan Barat
RT / RW :
Desa : Kediri
Kecamatan : Kediri
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pekarangan
Luas : ± 135 M2
( seratus tiga puluh lima meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara :
Timur :
Selata n :
Barat :
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SOLIHIN sejak tahun 2016 dengan jalan Jual Beli yang
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama : SUHERMAN
Umur : Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Karang Kuripan Barat
Alamat : Dusun Karang Kuripan Barat Desa Kedir Kec. Kediri
Tanda Tangan :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Kediri, Juni 2016

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA KEDIRI
Metrai Rp.6000

( FADHOLY IBRAHIM ) ( ZULMAN HAIRI )

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : TRIANDA INDRAJAYA
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 5201010412680003
Alamat : Jln. LB Tuhu Mena Kelurahan Gerung Utara Kec. Gerung
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Selindungan
RT / RW :
Desa : Pelangan
Kecamatan : Sekotong
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Negara
Dipergunakan untuk : Tanah Pertanian
Luas : ± 8.222 M2
( delapan ribu dua ratus dua puluh dua meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Tanah Haji Samsudin
Timur : Tanah Muhtar
Selata n : Tanah Sarhan
Barat : Tanah Haji Samsudin
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari BASRI sejak tahun 1998 dengan jalan Jual Beli/Ganti Rugi
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Pelangan, Juni 2016

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA PELANGAN
Metrai Rp.6000

( Z U L K I P L I ) ( TRIANDA INDRAJAYA )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : TRIANDA INDRAJAYA
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 5201010412680003
Alamat : Jln. LB Tuhu Mena Kelurahan Gerung Utara Kec. Gerung
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Permula
RT / RW :
Desa : Pelangan
Kecamatan : Sekotong
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Negara
Dipergunakan untuk : Tanah Pertanian
Luas : ± 1.015 M2
( seribu lima belas meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Jalan
Timur : Tanah Haji Rusni
Selata n : Tanah Samit
Barat : Tanah Amaq Demah
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SIDIN sejak tahun 1998 dengan jalan Jual Beli/Ganti Rugi
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Pelangan, Juni 2016

Tanggal : Juni 2013 Yang membuat pernyataan,
Mengetahui :
KEPALA DESA PELANGAN
Metrai Rp.6000

( Z U L K I P L I ) ( TRIANDA INDRAJAYA )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :
Nama : HAJI KAMARUDIN
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
No. KTP : 5201033112550176
Alamat : Dusun Golong Desa Golong Kecamatan Narmada Kab. Lombok Barat
Dengan ini menyatakan saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun Golong
RT / RW :
Desa : Golong
Kecamatan : Narmada
Kabupaten : Lombok Barat
N I B :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Tanah Pekarangan
Luas : ± 100 M2
( seratus meter persegi )
Batas-batas tanah :
Utara : Tanah Salman
Timur : Tanah Yon dan Tanah Uli
Selata n : Tanah Haji Kamarudin
Barat : Tanah Haji Kamarudin
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari EVI USNAWATI sejak tahun 2018 dengan jalan Jual Beli
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus dan :
- tidak dijadikan / menjadi jaminan hutang,
- tidak dalam keadaan sengketa,
- tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi,
- belum bersertipikat
- penguasaannya tidak pernah diganggu gugat,
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
SAKSI – SAKSI
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :

Reg. No. : ………………………….. Golong

Tanggal : Juni 2013 , Juni 2016
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
KEPALA DESA GOLONG

Metrai Rp.6000

( )
( HAJI KAMARUDIN )