SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HASNIDAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Tajung Seloka, 12 Agustus 1974
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Jl. Madarammang RT. 05 / RW. 02 Desa Tanjung Seloka

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah Menguasai Sebidang Tanah yang terletak di
Jl.Madarammang RT. 05/RW.02 Desa Tanjung Seloka Kecamatan Pulau Laut Selatan Kabupaten Kotabaru.
NIB :-
Status tanah : Hak Milik
Dipergunakan : PERUMAHAN

Batas-batas tanah Ukuran Tanah :

Sebelah Utara : Nurjamali Sebelah Utara : 18 Meter
Sebelah Timur : Pantai Sebelah Timur : 8 Meter
Sebelah Selatan : Abd. Kadir Sebelah Selatan : 18 meter
Sebelah Barat : Saripudding Sebelah Barat : 8 Meter

Untuk lebih jelasnya lihat pada gambar / Denah Situasi Tanah disebelah
Bidang tanah tersebut saya peroleh dengan cara pembelian dari Saudari MARDIANSYAH pada tahun 1997, yang
sampai saat ini Saya Kuasai secara terus menerus tidak dijadikan / Menjadi jaminan sesuatu utang dan tidak dalam
sengeketa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh rasa Tanggung Jawab serta bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar Saya bersedia dituntut dihadapan pihak-
pihak berwenang
SAKSI – SAKSI :
1. Nama : Sarippuding Tanjung Seloka, 12 Mei 2012
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Tukang Kayu YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Alamat : RT. 05 Tanjung Seloka
Materai
Rp. 10.000
Tanda Tangan : ……………………………..

2. Nama : Mardiansyah
(HASNIDA )
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tukang kayu
Alamat : RT. 05 Tanjung Seloka

Tanda Tangan : ……………………………..

Telah dicatat dalam buku register Desa
3. Nama : Nurjamali Nomor : 500/ /KD-TSA/2012
Umur : 31 Tahun Tanggal : 12 Mei 2012
Pekerjaan : Pelaut
Alamat : RT. 05 Tanjung Seloka
Mengetahui
Kepala Desa Tanjung Seloka
Tanda Tangan : ……………………………..

4. Nama : H. Aripuddin
Umur : 56 Tahun SUMIRAN
Pekerjaan : Pedagang / ketua RT. 05
Alamat : RT. 05 Tanjung Seloka

Tanda Tangan : ……………………………..