Surat Keterangan

Desa / Kelurahan : Tanjung Mulia
Kecamatan : Pasar Manna

Kabupaten : Bengkulu Selatan
SURAT KETERANGAN
Nomor : /593 / / kl / tjm / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tanjung Mulia Pasar Manna Kabupaten Bengkulu
Selatan :
1. Berdasarkan Surat Pernyataan Tanggal 21 Mei 2018 (Terlampir) setelah di adakan
pemeriksaan dan penelitian seperlunya bahwa sebidang tanah ± 478,5 m2 (Panjang 43,50
m Lebar 11 m) yang belum /sudah di ukur oleh petugas adalah benar-benar kepunyaan /
penguasaan :
Nama : MINSARDIN. SE
Tempat / Tgl. Lahir : Manna, 23 Mei 2018
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Swadaya RT. 12 Kel. Tanjung Mulia Kec. Pasar Manna
Kab. Bengkulu Selatan
2. Adapun batas – batasnya sebagai berikut :

Utara : Berbatasan dengan Tanah M. RAFIK
Selatan : Berbatasan dengan Jalan SWADAYA
Timur : Berbatasan dengan Tanah AJEMIN
Barat : Berbatasan dengan Tanah SEKWAN, S.Pd
Bahwa benar – benar tanah tersebut dikuasai berdasarkan ;

a. Pembukaan sendiri
b. Diperoleh dari Jual Beli dengan Bahin
c. Benar – benar di kuasai dan dikerjakan oleh yang bersangkutan terus menerus sampai
sekarang
d. Diatas tanah tersebut terdapat ……….
e. Tanah tersebut akan / telah dipergunakan untuk perumahan
f. Tanah tersebut tidak tersangkut oleh pihak lain.
g. Surat keterangan ini dikeluarkan atas permintaan yang bersangkutan berhubungan
tanah tersebut akan………
Manna, 24 Mei 2018

Lurah tanjung Mulia
Kecamatan Pasar Manna
ROSMALENA
NIP. 196806281990022001
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Pekerjaan : PNS
Dengan ini menyatakan bahwa saya menguasai, memiliki / memakai sebidang tanah perumahan /
pertanian yang terletak di jl. Pemangku Basri Rt 12 Jalan Swadaya.
Kelurahan : Tanjung Mulia
Luas Tanah 11 X 43,50 m2 = 478, 5 m2 yang sudah / belum di ukur petugas, sket terlampir
dengan batas – batas sebagai berikut :

Ikat Aliman, SP (Ketua Rt 12)
Ada pun riwayat penguasaan, pemilik/pemakaian Tanah saya kuasai berdasarkan jual beli
dengan saudara Bahin.
Selama penguasaan / pemakaian atas tanah tersebut tidak pernah ada pihak lain yang
mengajukan keberatan baik mengenai Hak maupun batas-batasnya dan tidak termasuk pada
lokasi proyek Pemerintah / kepentingan umum dan tidak sedang dijadikan jaminan hutang serta
belum bersertifikat.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan disaksikan oleh pihak-
pihak yang berbatsan, apabila dikemudian hari tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, tanpa melibarkan pihak Kelurahan.
Saksi – saksi batas

Utara : M. RAFIK 1…………..
Selatan : SWADAYA 2……………..
Timur : AJMIN 3…………..
Barat : SEKWAN, S.Pd 4…………….
Ikat Aliman, SP (Ketua Rt 12)
manna, 21 Mei 2018 Mengetahui

yang Membuat Pernyataan Lurah tanjung Mulia
Kecamatan Pasar Manna
MINSARDIN. SE ROSMALENA
NIP. 196806281990022001
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Pekerjaan : PNS
Dengan ini menyatakan :
1. Saya menguasai sebidang Tanah yang terletak di :
Jalan / Gang : Jl. Swadaya
Kelurahan : Tanjung Mulia
Luas : ± 478,5 m2 (Panjang 43,50 m Lebar 11 m)
Dengan batas – batas
1. Tanah tersebut saya kuasai berdasarkan Jual Beli dengan saudara Bahin
2. Seacra Fisik Tanah tersebut saya kuasai sendiri secara terus menerus
3. Tanah tersebut tidak dalam sengketa dan tidak dalam jaminan hutang apapun
4. Tanah tersebut belum bersertifikta
5. Saksi – saksi
a. Nama : M. RAFIK Tanda Tangan…………
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Swadaya RT. 12 Kel. Tanjung Mulia
b. Nama : AJEMIN
Umur : 46 Tahun Tanda Tangan…………
Pekerjaan : Petani
c. Nama : SEKWAN. S.Pd
Umur : 54 Tahun Tanda Tangan…………
Pekerjaan : PNS
d. IKAT ALIMAN. SP (Ketua Rt 12) Tanda Tangan…………
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini
terbukti tidak benar, saya bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum, baik perdata
maupun pidana.
Tangga : 24 Mei 2018
Nomor : 593 / / KL / TJM / 2018
Mengetahui Manna, 21 Mei 2018

Lurah tanjung Mulia Yang Menyatakan
ROSMALENA MINSARDIN. SE
NIP. 196806281990022001

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Desa / Kelurahan : Tanjung Mulia

Kecamatan : Pasar Manna

2. Adapun batas – batasnya sebagai berikut :

Bahwa benar – benar tanah tersebut dikuasai berdasarkan ;

Manna, 24 Mei 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Utara : Berbatasan dengan Tanah M. RAFIK

Saksi – saksi batas

manna, 21 Mei 2018 Mengetahui

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengetahui Manna, 21 Mei 2018

Anda mungkin juga menyukai