(KOP DESA/KELURAHAN)

Kepada Yth.
Ketua KPU Kabupaten Sukabumi
Komp Ruko Gaia Ika
Jl. Raya Siliwangi No. 92
Di
Cibadak

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa / Lurah ……. Kecamatan …….
Bersama ini kami sampaikan usulan Sekretariat Panitia Pemungutan Suara pada Penyelenggaraan
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sukabumi Tahun 2020 sebagai berikut :
No. NAMA CALON SET PPS JABATAN
1. Calon Sekretaris PPS
2. Calon Staf Sekretariat PPS Urusan Tata Usaha,
Logistik dan Keuangan
3. Calon Sfat Sekretariat PPS Urusan Teknis
Penyelenggara
Adapun lampiran persyaratan yang bersangkutan berupa :
1. Foto copy KTP
2. Pas Foto
3. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas
4. Surat Pernyataan bermaterai
Masing-masing 1 (satu) rangkap Asli sudah terlampir dalam berkas ini.
Demikian surat ini kami sampaikan, untuk dapat menjadi bahan pertimbangan Bapak Ketua KPU
Kabupaten Sukabumi untuk menerbitkan Keputusan. Atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

………………., …. Juni 2020

Kepala Desa/Lurah ….. Kecamatan …..

……………………….