Kegiatan KPPS dalam Rapat Pemungutan Suara yang dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai pukul
07.00 s.d 12.00 WIB dan Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul ............ WIB, dengan hasil
rapat sebagai berikut:
Demikian Berita Acara di buat dalam ........... (....................) rangkap dan masing-masing di
tandatangani oleh Ketua dan anggota KPPS serta saksi calon Kepala Desa.
1
FIRAMANDRA SURYANDANA, S.H.
(ditulis dengan huruf)
2
KHANAFI, S.H.
(ditulis dengan huruf)
KASTARI, S.E.
3
(ditulis dengan huruf)
SULHAN
4
(ditulis dengan huruf)
SARIADI, S.P.
5
(ditulis dengan huruf)