BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI

BAGI ANGGOTA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
KECAMATAN……………….. KABUPATEN MUSI BANYUASIN
PROVINSI SUMATERA SELATAN

PADA HARI INI, (MINGGU/SENIN) TANGGAL (LIMA/ENAM) BULAN FEBRUARI TAHUN DUA RIBU DUA
PULUH TIGA, DENGAN MENGAMBIL TEMPAT DI ……………………, SAYA KETUA PANITIA PENGAWAS
PEMILIHAN UMUM KECAMATAN……………….. BERDASARKAN UNDANG - UNDANG NOMOR 7 TAHUN
2017 TENTANG PEMILIHAN UMUM, TELAH MENGAMBIL SUMPAH / JANJI ANGGOTA PENGAWAS
PEMILU KELURAHAN/DESA KECAMATAN……………. KABUPATEN MUSI BANYUASIN PROVINSI
SUMATERA SELATAN, SESUAI DENGAN KEPUTUSAN KETUA PANWASLU KECAMATAN NO : ……………..
BAHWA SAUDARA / SAUDARI ANGGOTA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE-
KECAMATAN……………..KABUPATEN MUSI BANYUASIN PROVłNSl SUMATERA SELATAN TELAH
MENGUCAPKAN SUMPAH / JANJI SEBAGAI BERIKUT :

UNTUK YANG BERAGAMA ISLAM ” DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH ”

“UNTUK YANG BERAGAMA KRISTEN / KATHOLIK " DEMI TUHAN SAYA BERJANJI”

DEMI ALLAH (TUHAN) SAYA BERSUMPAH/ BERJANJI : BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN
KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA DENGAN BERPEDOMAN PADA
PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945.

BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG AKAN BEKERJA DENGAN SUNGGUH-
SUNGGUH, JUJUR, ADIL, DAN CERMAT DEMI SUKSESNYA PEMILU SERENTAK TAHUN 2024, TEGAKNYA
DEMOKRASI DAN KEADILAN, SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DARIPADA KEPENTINGAN PRIBADI ATAU GOLONGAN.”

YANG MENGUCAPKAN YANG MEMANDU

1. …………………………………..

2. ………………………………….. (………………………………………….)

ROHANIAWAN

(…………………………………..) (…………………………………..)

DEMIKIAN BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI JABATAN INI DIBUAT DENGAN SEBENAR-
BENARNYA YANG DI TANDA TANGANI OLEH KAMI, DAN KAMI YANG BERSUMPAH/BERJANJI UNTUK
DIPERGUNAKAN DIMANA DAN BILAMANA PERLU.