BAST KPPS
Pada hari ini ............ tanggal ............. bulan .................. tahun ............., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemungutan Suara
(PPS) ................................ selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) ................................ Selanjutnya dalam hal ini
disebut PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
(..................................) (.......................................)
Nama terang / NIP Nama terang / NIP
Catatan :
− Rangkap ke 1 untuk PPK;
− Rangkap ke 2 untuk PPS; dan
− Rangkap ke 3 untuk KPPS.