MODEL

D1-KWK

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C6-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI.

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih

(Model C6-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan
suara di:

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..……..........……

Desa/Kelurahan *) : ..…............…….…........

Kecamatan : ..…............…….…........

Kabupaten : Magelang

Provinsi : Jawa Tengah

Jumlah C6-KWK yang dikembalikan : ..…............…… Lembar

1. Meninggal dunia : ……………………… lembar

2. Pindah alamat : ……………………… lembar

3. Tidak dikenal : ……………………… lembar

4. Tidak dapat ditemui : ……………………… lembar

5. Lain-lain : ……………………… lembar

…………………….., …..… Juni 2018

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KPPS PPS

……………………………………… ………………………………………

*) Coret yang tidak perlu;

Keterangan :
Formulir D1-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap:
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten melalui PPK bersama-sama
hasil penghitungan suara dari TPS.