BUKTI TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

BAKAL CALON PERANGKAT DESA

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Tempat Tanggal Lahit :……………………………………………………...
c. Alamat : ……………………………………………………..

KETERANGAN
JUMLAH 2
NO NAMA PERSYARATAN RANGKAP
Lengkap/ Sah/Tidak
Tidak Lengkap Sah
1. Fotocopy KTP-el
2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Foto Copy Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir
4. Berkelakuan baik berdasarkan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian (SKCK)
5. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas
/Tenaga Kesehatan yang berwenang
6. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa (bermaterai 10.000)
7. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan memelihara keutuhan NKRI
dan Bhineka Tunggal Ika (bermaterai 10.000)
8. Surat pernyataan bersedia penuh waktu dengan
sungguh-sungguh, bertanggungjawab dan berintegritas
sebagai perangkat desa (bermaterai 10.000)
9. Surat Permohonan menjadi perangkat desa (bermaterai
10.000)
10 Surat Persetujuan dari orang tua/Suami/Istri
(bermaterai 10.000)
11 Pas Foto berlatar Merah ukuran 4 x 6 2 buah

Sumedang, Desember 2023

Tim Pengangkatan Perangkat Dea Cikoneng
Petugas Pendaftaran

(……………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................

Jenis Kelamin : ..........................................

Tempat tanggal lahir : ..........................................

Pekerjaan : ..........................................

Status : ..........................................

Agama : ..........................................

Alamat Tempat Tinggal : Dusun ............................. RT............ RW ..........

Desa Cikoneng Kec Ganeas Kab Sumedang.

Menyatakan dengan sebenarnya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama
yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai Persyaratan
Pendaftaran calon Perangkat Desa Cikoneng.

Sumedang, Desember 2023

Pembuat Pernyataan

MATERAI 10.000

.............................................
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA UNDANG –UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................

Jenis Kelamin : ..........................................

Tempat tanggal lahir : ..........................................

Pekerjaan : ..........................................

Status : ..........................................

Agama : ..........................................

Alamat Tempat Tinggal : Dusun ............................... RT..... RW .....

Desa Cikoneng Kec Ganeas Kab Sumedang.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan selalu memegang teguh dan Pengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945 Negara Republik Indonesia tahun 1945,mempertahankan dan
Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai Persyaratan
Pendaftaran Calon Perangkat Desa Cikoneng

Sumedang, Desember 2023

Pembuat Pernyataan

MATERAI 10.000

.............................................
 SURAT PESETUJUAN /IZIN SUAMI/ ISTRI/ ORANG TUA
=======================================================================================

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................

Agama : .............................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................

Status Perkawinan : .............................................................................

Pendidikan Terakhir : .............................................................................

Alamat : Dusun............................RT............ RW............

Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas

Adalah Suami / Istri, dari :

Nama : .............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................

Agama : .............................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................

Status Perkawinan : .............................................................................

Pendidikan Terakhir : .............................................................................

Alamat : Dusun .............................. RT............ RW............

Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas

Dengan ini memberikan ijin kepada Suami / Istri saya untuk menjadi Calon Perangkat Desa Cikoneng

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat lahir dan bathin serta
tidak ada tekanan maupun paksaan dari pihak manapun.

Yang memberi ijin Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 10000

..................................... ..........................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Agama : …………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia bekerja sepenuh waktu sebagai perangkat
desa Cikoneng.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan bersedia diberhentikan dari jabatan Perangkat Desa.

Sumedang, ………Desember 2023

Pembuat Pernyataan

MATERAI 10.000

(…………………………….)
 SURAT PERMOHONAN MENJADI BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Kepada
Yth. Ketua Tim Seleksi Pengangkatan Perangkat Desa
Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Merujuk pengumuman Tim Seleksi Pengangkatan Perangkat Desa tanggal 18 desember 2023,
bersama ini kami mengajukan permohonan untuk seleksi bakal calon Perangkat Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas kabupaten Sumedang.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan persyaratan yang diperlukan
sebagai berikut :
1) Fotocopy KTP-el
2) Foto Copy Ijazah terakhir
3) Foto Copy Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir dari Perbekel
4) Berkelakuan baik berdasarkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
5) Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas /Tenaga Kesehatan yang berwenang
6) Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (bermaterai 10.000)
7) Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka
Tunggal Ika (bermaterai 10.000)
8) Surat pernyataan bersedia penuh waktu dengan sungguh-sungguh, bertanggungjawab
dan berintegritas sebagai perangkat desa (bermaterai 10.000)
9) Surat Permohonan menjadi perangkat desa (bermaterai 10.000)
10) Surat Persetujuan dari orang tua/Suami/Istri (bermaterai 10.000)
11) Pas Foto berlatar Merah ukuran 4 x 6 2 buah

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat pendaftaran bakal calon Perangkat Desa
Cikoneng kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

MATERAI 10.000

(………………………….)