SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

Banjarnegara, ............................. 2023

Kepada
Perihal : Permohonan Pencalonan Yth. Ketua Panitia Pengangkatan
Perangkat Desa Mandiraja Wetan Perangkat Desa Mandiraja Wetan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Status Perkawinan : .................................................................................................
Pekerjan : .................................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................................
Golongan Darah : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................................

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan untuk pencalonnan Perangkat

Desa Mandiraja Wetan Kecamatan mandiraja Kabupaten Banjarnegara untuk jabatan
Kepala Seksi Pemerintahan. Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Desa atau Surat Keterangan Tanda Penduduk yang
disahkan oleh pejabat berwenang;
2. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas bermaterai
cukup;
3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhinneka Tunggal Ika yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup;
4. fotokopi Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang
berwenang;
5. fotokopi Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang disahkan oleh
pejabat yang berwenang;
6. surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas atau petugas kesehatan yang
berwenang;
7. surat ijin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil;
8. surat ijin dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa yang mencalonkan diri di jabatan
lain;
9. surat ijin tertulis dari Ketua BPD bagi anggota BPD dan dari Camat bagi Ketua BPD
yang mencalonkan diri menjadi Perangkat Desa;
10. Keputusan Bupati tentang pemberhentian Kepala Desa bagi Kepala Desa yang
mencalonkan diri;
11. surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian;
12. surat pernyataan bersedia menjadi warga Desa/ Dusun setempat dan bertempat
tinggal dan menetap/berdomisili di Desa/ Dusun setempat selama menjadi
perangkat desa paling lambat 3 (tiga) bulan terhitung sejak pelantikan; dan
13. pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan agar Bapak/Ibu

berkenan mengabulkan terima kasih.

Pelamar/Pemohon,

Materai
Rp.10.000,
-

(…………………………………….......)
 SURAT PERNYATAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Tempat/ Tanggal lahir : ....................................................................................
Pekerjan : ....................................................................................
Pendidikan Terakhir : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah insan yang percaya

dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, serta memeluk Agama dan
Keyakinan yang saya anut.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di :............................
Pada tanggal : ...........................

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000,
-

(……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Tempat/ Tanggal lahir : ....................................................................................
Pekerjan : ....................................................................................
Pendidikan Terakhir : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Menyatakan bahwa saya adalah insan memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia, dan Bhinneka Tunggal Ika”.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di :............................
Pada tanggal : ...........................

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000,
-

(……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI WARGA DESA/ DUSUN SETEMPAT DAN
BERTEMPAT TINGGAL DI DESA/ DUSUN SETEMPAT SELAMA MENJADI
PERANGKAT DESA

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................
NIK : ........................................................................................
Agama : ........................................................................................
Status Perkawinan : ........................................................................................
Pekerjan : ........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................
Golongan Darah : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi warga

desa Mandiraja Wetan dan bertempat tinggal di Desa Mandiraja Wetan, selama
menjadi Perangkat Desa paling lambat 3 (tiga) bulan terhitung setelah diambil
sumpah/ pelantikan.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di :............................
Pada tanggal : ...........................

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000,
-

(……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN KECURANGAN

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Status Perkawinan : .................................................................................................
Pekerjan : .................................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................................
Golongan Darah : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melakukan kecurangan dan
perbuatan hukum lainnya yang berakibatkan gagalnya pelaksanaan proses Pendaftaran,
Penjaringan, Penyaringan dan Pengangkatan Perangkat Desa Mandiraja Wetan.
Apabila saya terbukti melakukan perbuatan tersebut, maka saya akan mengganti
seluruh biaya penyelenggaraan proses tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Dibuat di :...............................
Pada tanggal : ..............................

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000,
-

(……………………………………)